Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Пациент с ПРЛ часто делает заявления, которые показывают его эмоциональное состояние и чувства («Я ощущаю себя уродливой и никому не нужной», «Я не хочу без него жить», «Боюсь, я все испорчу»). В этих заявлениях субъективные чувства приравниваются к действительности («Я отвратительна и никому не нужна», «Я не могу без него жить», «Я все испорчу»). Если это случается, иногда очень полезно сказать пациенту следующее: «Важно не то, что вы чувствуете. Важно не то, что вы думаете и во что верите. Важно то, что вы знаете наверняка (знаете вашим «мудрым разумом»). Что вы знаете наверняка? Что достоверно?» Диалектическое напряжение здесь образуется между тем, что достоверно для чувств и эмоций пациента, и тем, о чем он думает как о достоверном. Синтез – то, что он знает как достоверное. Отказ терапевта соглашаться с «эмоциональным разумом» или «рациональным разумом» – пример контролирующей стратегии, которая помогает достичь независимости от определенных влияний.

Побуждение к «мудрому разуму» легко можно извратить, особенно если терапевт подталкивает пациента к тому, что только кажется «мудрым разумом», не будучи таковым на самом деле: «Если я с вами соглашаюсь, значит, вы действуете в состоянии «мудрого разума», все в порядке». Такая ситуация весьма вероятна в том случае, если терапевт всецело верит в мудрость собственного знания или собственных мнений. Как «мудрый разум» одного человека может конфликтовать с «мудрым разумом» другого? Интересный парадокс. Важность профессионального смирения для терапевта трудно переоценить. Одна из основных функций супервизии и консультирования терапевта в ДПТ – обеспечить противовес заносчивости, которая легко может возникнуть у человека, которому предоставляется такая власть над ближним.

6. Обращение недостатков в достоинства

Обращение недостатков в достоинства подразумевает превращение проблемы в преимущество: «Не было бы счастья, да несчастье помогло». Это напоминает использование сопротивления пациентов в психодинамической терапии: чем хуже ведет себя пациент, тем лучше для терапии. Если проблемы не проявляются при терапевтическом взаимодействии, как терапевт может их заметить и устранить? Проблемы, с которыми пациент сталкивается в повседневной жизни, – отличная возможность применить навыки. Действительно, с точки зрения практики отсутствие проблем было бы катастрофой – не с чем было бы работать. Страдание, при условии принятия, повышает эмпатию, и тот, кто сам перенес страдания, может помочь другим. Еще одна вариация этой идеи – именно в слабости пациента заключается его сила (например, именно настойчивость пациента при «сопротивлении» изменениям заставляет его действовать до тех пор, пока изменения наконец не произойдут).

То, что недостатки можно обратить в достоинства, еще не значит, как любят утверждать некоторые терапевты, что «недостатки» в жизни пациентов и есть «достоинства», только они этого не понимают. Пациент может решить, что терапевт просто не воспринимает его проблемы всерьез, – в этом заключается одна из опасностей такой стратегии. Задача терапевта вовсе не в том, чтобы преуменьшить трудности обращения недостатков в достоинства. В действительности поиск путей такого обращения может быть таким же трудным, как и поиск иголки в стоге сена. Эту технику нельзя применять с наскока. Эффективность техники обращения недостатков в достоинства зависит от такого качества терапевтических отношений, когда пациент знает – терапевт глубоко сострадает его мукам. И даже в таком контексте эту стратегию следует применять осторожно, с юмором. Например, когда я веду тренинг навыков, пациенты скоро понимают, что я могу радоваться самым жестоким кризисным ситуациям в их жизни как возможностям научиться новым навыкам или применить усвоенные. Несообразность моей реакции («Это же чудесно!») на проблемную ситуацию пациента («Меня уволили») заставляет пациента остановиться и принять новую информацию (о том, что у него есть возможность применить навыки межличностной эффективности, эмоциональной регуляции или перенесения дистресса в зависимости от того, что изучается). Задача терапевта – указать пациенту на то, что солнце по-прежнему светит, не отрицая при этом того, что в данный момент оно закрыто тучкой.

7. Важность естественных изменений