Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Диалектическое осознание… – это то, что «возвращает недостающие элементы исторической формулировке себя, восстанавливает действительную подлинность вместо ложной наружности», так что мы можем «смотреть сквозь социально неоправданные системы власти и управления». Воспринимая наш психологический и социальный мир таким, какой он на самом деле, мы видим реальные возможности для его трансформации… По мере того, как восстанавливаются недостающие элементы, возникает новое ви́дение потенциалов психологического изменения, которое прежде было недоступно (Sipe, 1986, pp. 74–75 ).

Диалектическая оценка, и это особенно касается работы с женщинами, обращает внимание индивида на важное значение культурно закрепленного сексизма и ожиданий, связанных с определенной половой ролью, для проблем индивида. Половая роль, социальный класс, религиозные, расовые и региональные ожидания, предъявляемые к поведению человека, с диалектической точки зрения рассматриваются как значимые факторы влияния на поведение индивида, включая проблемное поведение. Допускается возможность того, что ПРЛ представляет собой совместное расстройство личности и среды.

Пациенты с ПРЛ часто жалуются, что чувствуют себя чужеродным элементом, что не «вписываются» в окружение; они чувствуют себя изолированными или отчужденными от той культуры, в которой живут. И действительно, их поведение свидетельствует о том, что им очень трудно приспосабливаться к социальному миру, в котором им приходится существовать. Традиционное решение этой проблемы – выяснить, как индивид может изменить себя, чтобы вписаться в окружение или чтобы смириться со своим положением. А социальный контекст, в котором находится пациент, зачастую квалифицируется как естественный («так уж устроен мир») и не подлежащий изменению. Идея о том, что изъян может находиться в социальной плоскости – в социальных отношениях того общества, членом которого является пациент, – зачастую вовсе не рассматривается. Эта ложная тенденция настолько распространена, что индивиду не остается ничего другого, как верить в то, что он сам виноват в своих проблемах. Диалектическая оценка требует изучения широкой социальной сети и ее взаимосвязей с более узким личным контекстом. Направленность меняется, и рассматриваются возможности изменений, которые индивид может произвести в среде. Диалектическая оценка направлена на внедрение идеи о том, что возможна другая культура – культура, в которой индивид сможет найти свою нишу.

То же относится к анализу влияния, оказываемого терапевтической структурой на благополучие пациента с ПРЛ. Были разработаны правила и нормы относительно ожидаемого терапевтического прогресса. Иногда кажется, что эти нормы и правила тоже естественны и все должно быть именно так, как они требуют. Но такая позиция может обусловить некоторую жесткость терапевтического поведения. Соблазнительно решить, что если состояние пациента не улучшается, проблема именно в нем, а не в терапии. Пациента подгоняют под терапию – это легче, чем подогнать терапию под пациента. Диалектическая оценка требует признания открытости для выявления возможного угнетающего или ятрогенного влияния некоторых терапевтических норм и стилей при работе с пограничными пациентами. Такой анализ расширит возможности терапии и обеспечит развитие терапевтических процедур и отношений с максимальной пользой как для пациентов, так и для терапевтов.

Заключение

Диалектические стратегии, предложенные в этой главе, легко можно принять за некие трюки, фокусы или игру (хотя и очень сложную). Именно в игру они и превратятся, если не будет заботы, честности и преданности терапевта своему делу.

Диалектическая парадигма требует, чтобы терапевт охватывал оба противоположных полюса каждой оси, чтобы он верил, что не обладает абсолютной истиной, и чтобы всеми силами искал недостающие составляющие в имеющихся способах (как пациента, так и своем собственном) конструирования мира и реагирования на него. Одним словом, терапевту необходимо смирение – противовес той позиции превосходства, которую занимает человек, использующий известные ему одному трюки или уловки. Конечно, это не исключает возможности игры – такой игры, которая облегчает общение как для терапевта, так и для пациента. Но чтобы такие игры были полезными и действенными, они должны создавать равные условия для партнеров и не быть жестокими.