Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Диалектика предполагает, что действительность представляет собой процесс, развитие и изменение. Таким образом, введение в терапию искусственной стабильности и последовательности было бы недиалектично по сути. В отличие от многих других терапевтических подходов, ДПТ не препятствует нестабильности и изменениям в терапии и не требует сохранения стабильной терапевтической среды. Физическое окружение может время от времени меняться; время психотерапевтических сеансов может меняться; разные терапевты, работающие с определенным пациентом, могут говорить ему разные вещи. Изменению, развитию и непоследовательности, присущим любой среде, дается зеленый свет, позволяется естественное устройство мира. Ключевые слова здесь – «позволяется» и «естественное». Позволять изменения – совсем не то же самое, что вводить изменения ради изменений; это было бы искусственным изменением. Естественные изменения – те, которые обусловлены существующими условиями, а не навязаны извне.

Стабильность и последовательность более удобны для пациентов с ПРЛ, и многим пациентам изменения даются чрезвычайно тяжело. С этой точки зрения, открытость изменениям, в безопасных условиях, может иметь терапевтический характер. Избегание изменения в контексте терапевтических отношений не оставляет пациенту возможности для комфорта при изменениях, неопределенности, непредсказуемости и непоследовательности. (Фактически, возможность научиться эффективному совладанию с изменением – это достоинства, в которые обращаются недостатки опыта непредсказуемости, который пациенты переживают, порой сталкиваясь с непоследовательным поведением терапевтов). Искусственная стабильность и предсказуемость в терапевтических отношениях также ограничивают возможность генерализации научения в терапевтическом контексте на более естественные отношения, которые часто характеризуются некоторой степенью неопределенности и непредсказуемости.

Означает ли это, что в ДПТ вообще нет последовательности? Вовсе нет. Последовательность в ДПТ напоминает неподвижные массы воды под океанскими волнами, которые снова и снова обрушиваются на берег и отступают назад. Последовательность ДПТ вполне реальна, но не столь очевидна. С технической точки зрения, последовательность необходима только в том, чтобы поведенческий прогресс подкреплялся, а дисфункциональное существующее положение вещей и откат назад – нет. Таким образом, терапевт должен все время быть на стороне пациента и быть готовым изменить ход терапии, чтобы способствовать благополучию последнего. Именно эта последовательная забота о пациенте делает терапевтические отношения достаточно безопасными для того, чтобы открытость изменениям была полезной.

8. Диалектическая оценка

Многое из того, что происходит в любой терапии, можно считать «оценкой»: т. е. терапевт и пациент пытаются выяснить, что именно на что влияет; какие факторы заставляют индивида действовать, чувствовать и мыслить определенным образом; что идет хорошо и что плохо в жизни пациента и в терапии; что происходит в данный момент. То, куда терапевт направляет пациента в поиске ответов, зависит от теоретической ориентации клинициста. Американская психология и психиатрия вообще и большинство теоретических подходов к ПРЛ в частности имеют тенденцию к поиску источника расстройства в самом индивиде, а не в его социальном и физическом окружении. Хотя психологические теории обычно приписывают первостепенную роль ранним средовым событиям в развитии проблем пограничных индивидов, большинство теоретических школ едва ли уделяют внимание роли нынешнего окружения в возникновении и сохранении проблем индивида. При этом много внимания уделяется расстроенной биологии, дисфункциональным когнитивным схемам, неадекватным объектным отношениям и недостатку навыков. Для пограничных индивидов характерно принятие того допущения, что их проблемы являются результатом личной неполноценности. Многие пациенты с ПРЛ считают себя законченными неудачниками, неспособными измениться.

Однако следует помнить, что диалектическое мировоззрение – это целостное, системное мировоззрение. Паттерны влияния обоюдны и тяготеют к развитию. Идентичность относительна. Диалектическая оценка требует, чтобы терапевт вместе с пациентом постоянно искал то, что упущено и чего не хватает в индивидуальных или личных объяснениях нынешнего поведения либо текущих событий. Вопрос, который всегда остается открытым, звучит так: «Чего здесь не хватает?» Оценка не ограничивается непосредственным окружением, контекстом семьи, в которой вырос пациент, или контекстом иного опыта научения в прошлом (хотя и им тоже уделяется внимание). Оценка также затрагивает социальные, политические и экономические факторы влияния на поведение пациента в данное время. Роберт Сайп высказывает примерно ту же мысль, цитируя Трента Шройера.