Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Подкрепление в данном случае относится ко всем последствиям или возможностям, которые повышают вероятность определенного поведения. Фактически это функциональное определение – событие будет подкрепляющим только в том случае, если оно выполняет соответствующие функции; поэтому потребуется индивидуальное выявление конкретных подкрепляющих факторов при работе с каждым отдельным пациентом. Важность этого момента трудно переоценить, и позднее мы вернемся к нему для более детального рассмотрения. Хотя подкрепляющие факторы обычно ассоциируются с позитивными, желательными или полезными событиями, они далеко не всегда бывают таковыми. Р. Коленберг и М. Тсай (Kohlenberg & Tsai, 1991 ), например, указывают, что свободная запись к дантисту подкрепляет определенное поведение пациентов, в результате чего они охотнее записываются на прием (а не идут к врачу без записи), – это касалось даже тех, кто обычно боялся идти к зубному врачу. В отличие от подкрепления, гашение и наказание ослабляют или снижают вероятность поведения. Под гашением имеется в виду прекращение подкрепления определенного поведения. Наказание подразумевает использование последствий, направленных против повторения данного поведения; любое последствие, которое выполняет функцию наказания, по определению, будет отрицательным подкреплением. Хотя и та, и другая процедура ослабляют или устраняют определенное поведение, действуют они по-разному. Эти различия чрезвычайно важны для терапевтического процесса.

В принципе, ДПТ отдает предпочтение подкреплению или подкреплению в сочетании с гашением, а не исключительно гашению или наказанию. В идеале, как уже упоминалось, терапевт пытается организовать все таким образом, чтобы неэффективное и неадаптивное поведение заменялось несовместимым с ним полезным поведением, выполняющим функцию более сильного подкрепляющего фактора для пациента. Однако при работе с пограничными индивидами идеальные условия встречаются крайне редко, поэтому время от времени гашение или отрицательное подкрепление просто необходимы.

Причинно-следственные процедуры в ДПТ, особенно использование отрицательного подкрепления, очень напоминают процедуры установления границ в других терапевтических подходах. Установление границ обычно подразумевает такие действия терапевта, которые наказывают поведение, наносящее, по его мнению, вред пациенту, или направлены на устранение факторов подкрепления такого поведения. Границы в данном случае относятся к границам допустимого поведения. Обычно (но не всегда) ограничивается поведение, которое квалифицируется клиницистом как неадаптивное и не поддающееся контролю со стороны пациента или же представляющее серьезные препятствия для терапии. ДПТ понимает понятие «границы» более узко и различает предельно релевантное⁴⁴ и целерелевантное поведение (мы обсудим эти понятия в следующем разделе). Тем не менее, несмотря на некоторые различия, актуальные процедуры, использующиеся в ДПТ, весьма близки к процедурам установления границ, применяемым в других типах терапии.

Различие между причинно-следственным управлением и соблюдением границ

В ДПТ применяются два типа причинно-следственных процедур, предназначенных для двух соответствующих типов поведения. Первая категория , «причинно-следственное управление», направлена на приоритетные целевые виды поведения, а также функционально связанные с ними виды поведения. В совокупности эти виды поведения можно назвать целерелевантными – термин, достаточно близкий по значению термину Р. Коленберга и М. Тсая (Kohlenberg & Tsai, 1991 ) «клинически значимые виды поведения». Хотя задействовать функционально значимые виды поведения – все равно что открывать ящик Пандоры, целевое поведение четко определяется в начале терапии (хотя бы в общем). Выбирая ДПТ в качестве терапевтической программы, пациент тем самым соглашается работать над этими видами поведения. При долгосрочной терапии, когда закончена работа над приоритетными видами поведения в иерархии целей, целерелевантные виды поведения могут включать преимущественно поведенческие паттерны, выбранные пациентом, т. е. они могут относиться к седьмой категории целей ДПТ – индивидуальным целям пациента. Исключительными факторами, определяющими целерелевантное поведение, будут благополучие и долгосрочные цели пациента.