Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Многим терапевтам использование расположения, доброты, привязанности и других человеческих качеств и характеристик отношений как подкрепляющих факторов может показаться несовместимым с искренней заботой о пациенте. Сама идея этого воспринимается некоторыми специалистами как попытка манипуляции. Другие считают, что искренняя забота означает безусловную привязанность и доброту по отношению к индивиду. Как и в случае многих других парадоксов, обе стороны в чем-то правы. С одной стороны, в большинстве различных типов взаимоотношений люди естественным образом подкрепляют просоциальные, адаптивные виды поведения, в то же время удерживаясь от подкрепления отрицательного или нежелательного поведения. Например, если муж обманывает или ворует, любящая жена не станет одобрять его действия. Человек не станет искать общения с теми, кто бранит и оскорбляет его. Другие типы человеческих взаимоотношений обычно отличаются от терапевтических не тем, какая реакция сопровождает позитивное поведение, а скорее тем, кто получает пользу от такого поведения, а также степенью прозрачности при использовании возможностей. При терапевтических отношениях подкрепляется поведение, которое способствует благополучию пациента, а использование возможностей носит целенаправленный и осознанный характер. В большинстве других типов взаимоотношений (особенно во взаимоотношениях сверстников) при выборе поведения, подлежащего подкреплению, в равной мере важна польза обеих сторон, а возможности применяются неосознанно.

С другой стороны, использование факторов межличностных возможностей не должно быть прикрытием для лишения социально неблагополучного индивида участливого отношения, привязанности, эмоциональной близости, одобрения и валидации со стороны терапевта. При таком отношении к себе даже самые трудные пациенты обычно постепенно начинают переходить к гораздо более позитивному и адаптивному поведению. Приход на психотерапевтический сеанс и присутствие до самого его завершения – уже достижение для многих пациентов. Действительно, социально неблагополучная жизнь многих индивидов с ПРЛ предполагает, что терапевт должен обеспечивать максимум межличностной безопасности, опеки и заботы для пациентов. Другими словами, терапевт должен находить возможность для положительного подкрепления пациентов; а если говорить еще проще – должен любить своих пациентов и обеспечивать им все необходимое для роста и процветания, а может, и больше. Терапевту также не следует демонстрировать пациентам слишком высокие критерии своего доброго отношения и одобрения. Не следует воспринимать небольшой просчет пациента как катастрофу (подробнее я буду обсуждать этот вопрос в связи с принципами формирования, или шейпинга).

Процедуры причинно-следственного управления

Каждая реакция в контексте межличностных взаимоотношений потенциальная фор ма подкрепления, наказания или гашения. Это так же верно для терапии, как и для любого другого типа взаимоотношений, и принцип этот сохраняется независимо от намерений терапевта или пациента. Реакция терапевта на поведение пациента в различные моменты времени влияет на последующие действия, чувства, мысли и ощущения пациента. Стратегии причинно-следственного управления позволяют регулировать вероятностные (зависящие от стечения обстоятельств) взаимосвязи между поведением пациента и реакциями терапевта, добиваясь благотворных результатов и избегая ятрогенных последствий терапевтических взаимодействий. Самые важные из этих стратегий рассматриваются в следующем разделе и кратко представлены в табл. 10.2.

Таблица 10.2. Процедуры причинно-следственного управления

Ориентация пациента на причинно-следственное управление:

• терапевт объясняет пациенту, как происходит научение (в том числе подкрепление);

• терапевт объясняет различие между «намеренным» результатом поведения и «функциональной зависимостью» результата от поведения.

ПОДКРЕПЛЕНИЕ целерелевантного адаптивного поведения:

• терапевт применяет подкрепление немедленно;

• терапевт подстраивает режим подкрепления под интенсивность адаптивной реакции пациента:

– если реакция слабая, терапевт подкрепляет пациента каждый раз (или почти каждый раз), когда тот демонстрирует желательное поведение;

– по мере того как реакция усиливается, терапевт постепенно снижает частоту и интенсивность подкрепления, устанавливая режим периодического подкрепления;

– по мере возрастания эффективности средовых и индивидуальных возможностей терапевт постепенно прекращает подкрепление;

• терапевт использует терапевтические отношения как подкрепляющий фактор.

ГАШЕНИЕ целерелевантного неадаптивного поведения:

• терапевт устанавливает, не поддерживается ли поведение положительным подкреплением;

• терапевт не потакает пациенту;

• терапевт придерживается режима гашения при поведенческих «взрывах»;

• терапевт вовлекает пациента в решение проблем, чтобы помочь ему найти альтернативное поведение, которое можно подкреплять: