Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

– терапевт быстро подкрепляет альтернативное адаптивное поведение.

• терапевт поддерживает пациента при применении режима гашения:

– терапевт заботливо относится к пациенту и валидирует его страдания;

– терапевт в доброжелательной манере напоминает пациенту о необходимости и целях гашения.

Использование по мере необходимости ВОЗМОЖНОСТЕЙ ОТРИЦАТЕЛЬНОГО ПОДКРЕПЛЕНИЯ:

• когда положительное подкрепление высокоприоритетного, целерелевантного неадаптивного поведения не контролируется терапевтом;

• когда неадаптивное поведение препятствует всем остальным разновидностям адаптивного поведения;

• терапевт использует неодобрение, конфронтацию или прекращает теплое отношение (с большой осторожностью);

• терапевт применяет технику коррекции – перекоррекции результатов неадаптивного поведения;

• терапевт при необходимости прибегает к «отпуску от терапии»;

• терапевт использует прекращение терапии исключительно как крайнюю меру.

Определение ПОТЕНЦИАЛА ПОСЛЕДСТВИЙ:

• терапевт эмпирически выявляет подкрепляющие факторы; терапевт не предполагает, что определенное событие или реакция (особенно похвала) непременно оказывает подкрепляющее (положительное или отрицательное) воздействие на определенного пациента;

• терапевт применяет различные виды подкрепления.

Предпочтение, по возможности, естественного подкрепления перед искусственным:

• терапевт сочетает искусственное подкрепление с естественным, со временем ослабляя искусственное подкрепление, чтобы повысить эффективность естественного.

Использование ПРИНЦИПОВ ФОРМИРОВАНИЯ, или шейпинга, для подкрепления поведения пациента (терапевт регулирует возможности подкрепления, уравновешивая требования ситуации и способности пациента на данном этапе):

• терапевт использует режим подкрепления, который постепенно и по нарастающей формирует реакции пациента, чтобы они соответствовали целевому поведению;

• терапевт подкрепляет имеющееся в репертуаре пациента поведение, способствующее целевому;

• терапевт «выставляет планку» таким образом, чтобы она почти соответствовала верхнему пределу возможностей пациента; сложность поставленной задачи должна немного превышать сложность успешно выполненной задачи;

• когда пациент действует почти на пределе своих возможностей, терапевт подкрепляет его поведение;

• терапевт не подкрепляет поведение (гашение), далекое от целевого, если в репертуаре пациента имеются более близкие к целевому типы поведения;

• терапевт использует информацию о всех переменных ситуации (включая те, которые посягают на уязвимые «точки» пациента), устанавливая уровень сложности поставленной задачи.

Тактика, противоречащая ДПТ:

• терапевт «уступает» требованиям пациента и подкрепляет неэффективное поведение последнего в ситуации, когда требуется более компетентное поведение, на которое пациент способен;

• терапевт непоследователен в использовании процедур причинно-следственного управления;

• терапевт применяет отрицательное подкрепление в карательных целях;

• терапевт требует поведения, на которое пациент неспособен, до подкрепления поведенческих усилий последнего.

Ориентация на причинно-следственное управление: обзор задач

Терапевту следует ориентировать пациента на использование в терапии стратегий причинно-следственного управления. Путаница в принципах подкрепления и их влиянии на поведение – как для специалистов, так и для пациентов – делает эту задачу одновременно крайне важной и крайне трудной. Существенно важно предоставление пациенту информации о принципах научения, если терапевт хочет добиться от него сотрудничества в выявлении факторов, контролирующих его поведение. Излишне говорить, что терапевт обязан хорошо разбираться в принципах научения; эти принципы приводятся в большинстве пособий по поведенческой модификации или поведенческой терапии (например, Martin & Pear, 1992; Masters et al., 1987; Millenson & Leslie, 1979; O’Leary & Wilson, 1987 ). Терапевт должен также работать над устранением социально неприемлемых паттернов подкрепления. Мой клинический опыт показал важность следующих моментов (в произвольном порядке).