Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Роль терапевта в ДПТ заключается в том, чтобы показать пациенту, как можно изменить систему (включая систему ДПТ). Подход средовых интервенций, образно выражаясь, – это «вверх ногами», а не «вниз головой». Когда это невозможно – например, система слишком агрессивна, не хочет или не может измениться, – пациенту помогают выйти из системы. Хотя терапевт может пытаться изменить профессиональные или другие системы, он это делает для всех пациентов, а не для кого-то одного из них. Поощряется стремление пациентов достичь разумного контроля над собой и своей жизнью, а затем работать над улучшением системы.

Стратегии супервизии и консультирования терапевта

Супервизия и консультирование терапевта – одна из основных составляющих ДПТ, а не дополнительное лечение. Консультирование терапевта, являясь группой терапевтических стратегий, уравновешивает стратегии консультирования пациента, которые обсуждаются выше. ДПТ, с этой точки зрения, определяется как система терапии, в которой 1) терапевт применяет ДПТ к пациентам, 2) супервизор или консультативная группа по обсуждению клинических случаев применяют ДПТ к терапевту. Супервизор или консультативная группа по обсуждению клинических случаев обеспечивает диалектическое равновесие терапевтов в их взаимодействии с пациентами.

Консультирование терапевта в ДПТ выполняет три основные функции. Во-первых, супервизор или консультативная группа по обсуждению клинических случаев помогают удержать каждого индивидуального терапевта в рамках терапевтических отношений. В этом случае цель консультирования терапевта – поддерживать и ободрять его. Во-вторых, супервизор или консультативная группа по обсуждению клинических случаев обеспечивают баланс для терапевта в его отношениях с пациентом (рис. 13.1). Обеспечивая равновесие, консультанты могут смещаться в направлении терапевта, помогая ему сохранять сильную позицию. Или же консультанты могут смещаться от терапевта, заставляя его приближаться к пациенту для поддержания равновесия. В-третьих, при программном применении ДПТ группа супервизии и консультирования обеспечивает терапевтический контекст. По сути, основа ДПТ – взаимодействие сообщества пациентов с ПРЛ с сообществом терапевтов, а также взаимодействие внутри этих сообществ.

Рис. 13.1. Отношения группы супервизии и консультирования с терапевтом и пациентом в ДПТ

Необходимость в супервизии и консультировании терапевта

Как я уже упоминала, ДПТ была разработана и впервые применена в контексте клинического эксперимента. Насыщенная и длительная подготовка терапевтов, внимательное наблюдение за отдельными пациентами и консультации всех терапевтов относительно применения терапии к возникающим клиническим проблемам – неотъемлемые составляющие любого клинического исследования. Однако супервизия и консультирование терапевта изначально рассматривались как дополнение по отношению к терапевтическому процессу. Я считала, что расширенные супервизия и консультирование терапевта будут излишни вне контекста экспериментального исследования или после завершения подготовки терапевтов. Искажения обратной связи со стороны терапевтов и пациентов в ходе проведения эксперимента постепенно убедили меня в том, что роль супервизии и консультирования терапевта в неэкспериментальной терапии важнее, чем мне казалось.

Я пришла к убеждению, что эффективная терапия большинства пациентов с ПРЛ едва ли возможна без супервизии или консультирования терапевта. Меня удивило, как много очень хороших терапевтов в конце концов начинают проводить неэффективную терапию или допускать серьезные ошибки при работе с данной категорией пациентов. В клинических условиях – например, стационарных отделениях и учреждениях здравоохранения – терапевты иногда действовали почти в таком же «пограничном» стиле, как и их пациенты. Терапевты зачастую занимают радикальные позиции; инвалидируют друг друга и своих пациентов; обвиняют пациентов не меньше, чем они сами обвиняют себя; уязвимы к критике или иной обратной связи со стороны других людей по поводу проводимой ими терапии; их отношения друг с другом хаотичны и часто характеризуются «расколом персонала»; они бросаются из одной крайности в другую: то чувствуют себя одинокими, сломленными, обессилевшими, испытывают гнев и враждебность к пациентам или другим специалистам, то переполнены энергией, уверенностью в своих силах, оптимизмом. Хотя нетрудно понять, почему возникают такие паттерны, терапевты часто предъявляют к себе завышенные требования – добиться улучшений при отсутствии контекста или коллектива, который поддерживает изменения. Почему развиваются упомянутые паттерны? На то есть несколько причин.