Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Во-первых, пациенты в целом демонстрируют три вида наиболее стрессогенного поведения (суицидальные попытки, суицидальные угрозы и враждебность) (Hellman, Morrison, & Abramovitz, 1986 ). Кроме того, пациенты постоянно сообщают терапевту о своих невыносимых страданиях, усугубляя стресс последнего. К тому же при работе с пограничными пациентами терапия прогрессирует гораздо медленнее, чем при работе с другими категориями пациентов, даже с использованием самых эффективных терапевтических методов. Пациенты требуют от терапевта немедленной помощи и угрожают самоубийством, если не получают ее. Стресс для терапевтов был бы не таким сильным, если бы они могли оказать пациентам немедленную помощь, но обычно это невозможно. В конце концов у терапевтов развивается чувство собственной некомпетентности, неумелости и беспомощности, особенно в ситуациях, в которых они прилагают огромные усилия к тому, чтобы добиться успеха. У них возникает тенденция к «обвинению жертв», они начинают бессистемно перескакивать с одного терапевтического метода на другой или заниматься паллиативной⁵¹ деятельностью, которая помогает пациентам на какое-то время почувствовать облегчение, но вредит им в долгосрочном плане. Если все это не приносит ожидаемых результатов, терапевт часто непрямыми методами побуждает пациента бросить терапию (например, уверяя пациента в том, что он еще не готов к терапии) или заканчивает работу с ним преждевременно.

Во-вторых, пациенты часто ненамеренно подкрепляют неэффективную и наказывают эффективную терапию. По крайней мере, так часто бывает, когда терапевты пытаются применить ДПТ. При индивидуальной психотерапии индивид зачастую не хочет обсуждать целевое поведение – парасуицид, препятствующее терапии поведение и поведенческие паттерны, серьезно затрудняющие жизнь индивида. Если пациент поступает таким образом, он хочет «по душам» поговорить о своих чувствах или поведении терапевта, но не анализировать свое поведение или заниматься более адаптивным решением проблем. Борьба, возникающая в результате, обычно оказывает на терапевта негативное влияние. Терапевту удобнее позволить пациенту вести сеанс, чем преодолевать его сопротивление, зачастую это даже интереснее. При тренинге навыков пациенты хотят обсудить свои текущие проблемы, а не осваивать новые навыки. Когда же пациенты переходят к новым поведенческим навыкам, то начинают критиковать их за недостаточную эффективность. Ведущий тренинга навыков может в такой ситуации подумать: «А сто́ит ли мне так напрягаться?» Если же специалист выйдет из себя, структура тренинга навыков нарушится, важные аспекты могут быть полностью проигнорированы. Если поведение пациентов доведет ведущего тренинга навыков до состояния фрустрации, он может махнуть рукой на тренинг навыков и просто «плыть по течению».

В-третьих, пациент предстает как человек не только нуждающийся в поддержке, но и способный опекать терапевта. Пациенты часто считают, что быть в дружеских отношениях с терапевтом отвечает их интересам; создаются все условия для того, чтобы терапевт переключился на обсуждение себя и своих личных проблем. Это может привести к смене ролей, когда пациент становится терапевтом для терапевта. В своей клинике я проводила консультации по случаям, когда пациенты одалживали терапевтам деньги для того, чтобы те внесли их за недвижимость; ухаживали за терапевтами на дому, когда те болели; утешали терапевтов, которых бросали супруги; работали своих терапевтов секретаршами и домработницами. При работе с пограничными пациентами терапевту легко убедить себя в том, что даже сексуальная близость будет иметь терапевтическое значение.

Стратегии супервизии и консультирования терапевта описаны в следующих разделах и обобщаются в табл. 13.3.

Таблица 13.3. Стратегии супервизии и консультирования терапевта

Регулярное посещение терапевтом СОБРАНИЙ по супервизии и консультированию.

Заключение и соблюдение терапевтом СОГЛАШЕНИЯ по супервизии и консультированию:

• терапевт занимает диалектическую позицию, стремясь к синтезу всех точек зрения, высказанных во время собрания по супервизии и консультированию;

• терапевт консультирует пациента, как взаимодействовать с другими специалистами, но не учит своих коллег, как действовать по отношению к пациенту;

• терапевт принимает поведение других специалистов ДПТ, даже когда оно представляет для пациента новые правила или неожиданные требования, как недостатки, которые пациент может обратить в достоинства;

• терапевт принимает личные границы других специалистов, даже если они отличаются от его собственных, и помогает своим коллегам соблюдать их границы;

• терапевт стремится к позитивным, эмпатическим в феноменологическом отношении интерпретациям поведения пациента;

• терапевт принимает тот факт, что всем людям свойственно ошибаться.

Терапевт применяет стратегию НАПРАВЛЯЮЩЕГО ОБОДРЕНИЯ к другим терапевтам:

• терапевт раскрывает незаметный другим прогресс в поведении пациента;