Краткосрочная клиническая психотерапия

♦ Переживание в прошлом сердечно-сосудистой симптоматики и удушья является значимым предиктором приступов паники и панического расстройства.

♦ Острая «боязнь страха», развивающаяся после первых панических приступов, связана со страхом определённых физических ощущений, сопровождающих приступы паники (тахикардия, головокружение, парестезии). Этот страх обусловлен двумя факторами: а) в основе первого лежит «интероцептивное обусловливание», т. е. условно выработанная боязнь некоторых внутренних ощущений; вторым фактором является ошибочное толкование физических ощущений – трактовка этих ощущений как предвестников неминуемой смерти и т. п. Как и интероцептивное обусловливание, ошибочное толкование проявляется как на сознательном, так и на бессознательном уровне. Непредсказуемый характер тревоги и паники способствует усилению хронических тревожных предчувствий и поддержанию тревожного ожидания по поводу повторения паники. Так образуется порочный круг паники и тревожных предчувствий. Кроме того, считается, что страх телесных ощущений усиливается в результате избегающего поведения.

♦ Мишенями психотерапевтических вмешательств при тревожно-панических расстройствах в соответствии с этими представлениями является острый страх телесных ощущений, хроническая тревога по поводу возможных приступов паники и связанных с ней физических ощущений, а также агорафобическое избегание.

2.2 Депрессия

Феноменология депрессии

Депрессия – термин, используемый для описания настроения, симптома и синдромов аффективных расстройств. Что касается настроения, депрессия означает преходящее состояние, для которого характерны чувства грусти, уныния, покинутости, безрадостности и/или подавленности. Как симптом, депрессия означает жалобы, часто сопровождающие группу биопсихосоциальных проблем. Депрессивный же синдром, напротив, включает широкий спектр психобиологических дисфункций, варьирующих по частоте, тяжести и длительности течения.

В Лексиконе психиатрических и относящихся к психическому здоровью терминов ВОЗ (2001) депрессия в медицинском контексте определяется как психическое состояние, характеризующееся снижением настроения, которое часто сопровождается целым рядом сопутствующих симптомов, в частности тревогой, ажитацией, чувством никчемности, суицидальными мыслями, снижением аппетита, психомоторной заторможенностью, а также различными соматическими симптомами, психологическими дисфункциями (например, бессонницей) и различными жалобами. В качестве симптома или синдрома депрессия во многих нозологических категориях является основным или важным признаком. Термин широко и не всегда точно используется для определения симптома, синдрома и болезненного состояния. В Российском национальном руководстве по психиатрии отмечается, что депрессия – не только психическое, но и соматическое расстройство. Во многих случаях именно соматические дисфункции (нарушения сна, аппетита, анергия, вегетативная неустойчивость) выступают первыми признаками начинающейся депрессии. Феноменологически можно выделить следующие признаки депрессивного расстройства .

Основная эмоциональная составляющая депрессивного синдрома – гипотимия (тоскливой, тревожной, тоскливо-апатической или недифференцированной модальности). Доминирующая эмоциональная характеристика переживаний обычно служит критерием отнесения депрессий к тоскливому, тревожному, смешанному тоскливо-тревожному либо тоскливо-апатическому типу наряду с выделением некоторых атипичных вариантов (Смулевич А.Б., 2003).

Гипотимия – характерный симптом депрессии, но далеко не исчерпывает и не всегда определяет сущность этого аффективного расстройства. При лёгких депрессиях довольно сложно отличить гипотимию как симптом болезни от психологически понятных гипотимных реакций и умеренно выраженных естественных колебаний настроения, связанных с ситуацией, общим самочувствием и т. п.

При типичных рекуррентных депрессивных расстройствах модальность гипотимии сочетается с другими симптомами депрессивного синдрома: тоска – с угнетённостью разных сфер деятельности; тревога – с более или менее выраженными либо хотя бы парциальными признаками возбуждения, тревожного беспокойства; тоскливо-апатическое изменение настроения – с признаками апатии как мотивационного угнетения. Возможна недифференцированная гипотимия.

Умеренно выраженная эмоциональная гиперестезия – нередкий симптом в продромальном периоде и начале развития депрессивного эпизода. Напротив, дисфории, выраженные гневливые реакции, не характерны для аффективного расстройства: их возникновение может быть связано с органически изменённой почвой, либо с дополнительными экзогенными факторами.