Краткосрочная клиническая психотерапия

Когнитивные нарушения при депрессиях разнообразны и связаны с другими психическими и соматическими изменениями. Нарушение исполнительных когнитивных функций в основном обусловлены депрессивным торможением (замедление темпа речи, угасающая речь, паузы, односложные фразы). Субъективные признаки выражаются в обеднении мыслей, затруднения в подборе слов, нарушениях внимания, памяти, идеях малоценности, самоуничижения, самообвинения. Вектор переживаний преимущественно направлен на прошлое, хотя при выраженной тревоге в структуре депрессий возможны опасения и предположения по поводу грозящих несчастий, неизбежности собственной беспомощности, связанной с прогрессированием болезни.

Психопатологическая структура переживаний малоценности, самообвинения, самоуничижения обычно ограничена уровнем сверхценных идей: «калькуляцией неудач», фиксацией на недостаточных достижениях, снижении работоспособности, неумении вовремя поддержать близких, предусмотреть неблагоприятные или трагические события. Х.Й. Вайтбрехт определяет эти переживания как «вину упущений», в отличие от «моральной вины».

Если возникает бредообобразование, опережающее другие составляющие депрессивного синдрома, следует думать о шизоаффективном или шизофреническом расстройстве.

Идеи обвинения не характерны для эндогеноморфных депрессий. Неструктурированные осуждающие упрёки в адрес окружающих со стороны больных более характерны для дистимии (невротической депрессии).

Идеи самообвинения, особенно близкие по структуре к депрессивному бредообразованию, часто сочетаются с мыслями о смерти. У значительной части этих больных существует вероятность формирования собственно суицидальных идей , обдумывание суицида и его обоснование. Несомненную суицидальную опасность представляют так называемые «улыбающиеся депрессии». В этих случаях больные нередко уже приняли решение о самоубийстве и даже испытывают некоторое облегчение.

Ипохондрические сверхценные идеи также возможны при депрессиях. Фиксация на изменениях самочувствия, преувеличение тяжести своего соматического состояние часто встречается при первичных депрессивных эпизодах. Ипохондрическое бредообразование с формированием нигилистических идей по типу бреда Котара свойственно шизофреническим или шизоаффективным расстройствам.

Депрессивный пессимизм – основную мишень когнитивно-бихевиоральной терапии, можно условно отнести к идеаторным нарушениям, хотя это не столько рациональное обоснование бесперспективности, потери смысла собственного существования, сколько иррациональная убеждённость в безуспешности попыток что-либо изменить. Используя условную аналогию, можно сказать, что депрессивный пессимизм – это негативная вера, неверие в себя и в своё будущее.

Критика – сознание болезни присутствует практически на любой стадии развития депрессивного синдрома, хотя собственно понимание болезни малодоступно больным.

Общая клинико-психопатологическая оценка депрессий требует выделения трёх её уровней (Краснов В.Н., 1997):

♦ Неврозоподобный (изменчивость симптоматики, возможность компенсации в деятельности, относительная зависимость психовегетативных и гипотимных нарушений от ситуации; гиперреактивность).

♦ Витальный (выраженные и устойчивые соматовегетативные симптомы; заторможенность с элементами напряжённости, особым «физическим» качеством угнетённого настроения; гипореактивность).

♦ Психотический (собственно бредовая структура депрессивных идей самообвинения, малоценности; утрата критики; депрессивные псевдокататонические расстройства – мутизм, ступор, меланхолические или тревожно-депрессивные раптусы).

В классической психиатрии выделяются также следующие феноменологические варианты депрессивных расстройств (синдромов): тоскливый (меланхолический); тревожный (ажитированный); апато-адинамический; дисфорический (дистимический); анестетический (деперсонализационный); истерический; депрессивно-обсессивный; сенесто-ипохондрический; астено-анергический; соматовегетативный (ларвированный); депрессивно-параноидный (Подкорытов В.С., Чайка Ю.Ю., 2003).

Обсуждая динамику депрессии при терапии следует упомянуть схему Kupfer (1991), который выделял следующие фазы: 1) превенции; 2) лечение в острой фазе (нормализации настроения), 3) лечение по выходе из острой фазы (от нормализации настроения до выздоровления), 4) поддерживающего лечения (предупреждения новых обострений). Эти фазы одинаково хорошо описывают оптимальный подход к построению и психиатрического (биологического) и психологического (психотерапевтического) лечения.

2.2.1 Психологические теории депрессии, лежащие в основе психотерапии

I. Психоаналитические теории