Краткосрочная клиническая психотерапия

II. Когнитивно-поведенческие теории

а) Выученная беспомощность

Идея выученной беспомощности как элемента депрессии была выдвинута М. Селигманом на основе его исследований обучения животных избеганию. Селигман установил, что животные, оказавшиеся в ситуациях, когда они больше не могут избежать повреждений или наказания, становятся невосприимчивыми или «беспомощными». Селигман заметил, что этот паттерн реагирования во многих отношениях напоминает депрессию, и предложил термин «выученная беспомощность» для описания этого явления.

б) Когнитивное конструирование (истолкование) себя и реальности

Теория, выдвинутая психиатром А. Беком (A. Beck), основана на его исследованиях отношений между мышлением и эмоциональностью человека. Бек и его сотрудники предположили, что депрессию вызывают ошибки в мышлении. Бек указывал на негативную триаду устойчивых представлений депрессивных больных, включающую: а) видение себя лишенными каких-либо достоинств и ни на что не годными людьми; б) видение окружающего мира как жёсткого и вызывающего отвращение; в) безнадёжность в отношении к будущему. Эта негативная триада представлений ведёт к таким когнитивным искажениям у больного, как: а) произвольный вывод – заключение, сделанное в отсутствии достаточной информации; б) избирательная абстракция – вывод, сделанный только на основе одного из многих признаков; в) чрезмерное обобщение (сверхгенерализация) – необоснованно широкое заключение, сделанное на основе отдельного, возможно тривиального события; г) преувеличение и преуменьшение – грубые ошибки в оценке функционирования.

В соответствии с концепцией Бека, депрессия – причина ошибок мышления, а мышление может вызывать депрессию. Эти связи сложны, и казуальные направления не вполне ясны. Возможно, концепция Бека описывает то, что происходит с человеком, уже страдающим депрессией, а не механизм развития депрессивного расстройства.

Согласно последним разработкам когнитивного подхода, важным предрасполагающим фактором для многих пациентов с депрессией является наличие ранних схем . Бек подчёркивал важность схем при депрессии и дал следующее определение схем: «Схема – это когнитивная структура для отбора, кодирования и оценки стимулов, которые воздействуют на организм… Основываясь на схемах, индивид способен ориентироваться во времени и пространстве, а также осмысленно классифицировать и интерпретировать свои переживания». Группа авторов отмечает: «В области психопатологии термин «схема» применяется к структурам с высоко персонифицированным уникальным содержанием, которые активируются при таких расстройствах, как депрессия, тревога, приступы паники и навязчивые состояния, становясь доминирующими… Так, при клинической депрессии доминируют негативные схемы, что приводит к систематической склонности к негативизму при интерпретации переживаний, воспоминаний, а также отдалённых и ближайших прогнозов, в то время как позитивные схемы становятся менее доступны». Исследователи пришли к выводу, что «фокусирование на основных схемах является залогом эффективной краткосрочной психотерапии» (Freeman, Davison. 1997).

Выделяются следующие неадаптивные когнитивные схемы:

♦ Заброшенность – субъективно воспринимаемое поведение близких людей как ненадёжное.

♦ Недоверие – ожидание, что окружающие причинят ущерб.

♦ Эмоциональная депривация (депривация заботы; депривация эмпатии; депривация защиты).

♦ Ущербность – ощущение себя ущербным, нежеланным, некомпетентным, застенчивым.

♦ Чувство социальной изоляции и отчуждения.

♦ Зависимость.

♦ Повышенная восприимчивость к болезни, ожидание катастрофы.

♦ Отсутствие самодостаточности и чрезмерная эмоциональная вовлечённость.

♦ Убеждённость в неизбежности неудач в настоящем и будущем.

♦ Ощущение избранности и превосходства, стремление доминировать над другими.

♦ Недостаточная самодисциплина и низкая фрустрационная толерантность.

♦ Сверхориентированность вовне: подчинение, жертвенность, потребность в одобрении.

♦ Подавление эмоций: пессимизм, подавление гнева и агрессии, подавление позитивных эмоций, отсутствие свободы в выражении чувств, избыточная рациональность в ущерб эмоциям.

♦ Чрезмерная критичность и жёсткое следование стандартам, перфекционизм, религиозный фанатизм, убеждение, что за ошибки следует жестоко наказывать.

Ранние неадаптивные схемы имеют следующие отличительные особенности: 1) они воспринимаются как фактические знания о себе и окружающей действительности; 2) сами себя поддерживают и устойчивы к изменениям; 3) дисфункциональны; 4) часто активизируются внешними факторами; 5) в активном состоянии связаны с высоким уровнем аффекта; 6) обычно возникают в результате взаимодействия присущего ребёнку темперамента с дисфункциональными переживаниями в процессе развития от общения с членами семьи или осуществляющими уход за ребёнком лицами.

В фокусе когнитивной психотерапии находится изменение депрессивного мышления. Эти изменения достижимы несколькими способами: посредством поведенческих экспериментов, логических рассуждений, изучения фактов, решения задач, проигрывания ролей и мысленного реструктурирования.

Имеет ли когнитивная терапия (КТ) проспективный эффект, сохраняющийся и по прекращению лечения? Частота обострений депрессии по прекращении КТ в два раза меньше, чем по прекращении медикаментозного лечения, и проспективный эффект КТ не уступает эффекту продолжающейся медикаментозной терапии. При комбинированном лечении КТ с антидепрессантами эффективность возрастает на 20 %.

в)   Теория обусловленного обстоятельствами положительного подкрепления реакции (Response Contingent Positive Reinforcement Theory).

Эта теория депрессии была развита Левинзоном, который выдвинул гипотезу о том, что депрессия у людей развивается из-за ощущаемого ими недостатка положительного подкрепления поведения. Это может происходить вследствие того, что: а) мало событий, которые потенциально могут быть положительным подкреплением для данного человека; б) окружающая среда бедна возможностями получения положительного подкрепления; в) данный человек не обладает социальными навыками, необходимыми для того, чтобы добиться положительного подкрепления. Эта теория не позволяет объяснить клинически выраженную депрессию. Остаётся открытым вопрос, ведёт ли депрессивное состояние к такому поведению, или же подобное поведение обусловливает возникновение депрессии.