Краткосрочная клиническая психотерапия

2.3 Психологические теории фобий, лежащие в основе психотерапии

Фобии – это иррациональный страх, который может проявляться в виде боязни специфических одушевлённых и неодушевлённых объектов («сад греческих корней»). Два критерия, не связанные с оценкой потенциальной опасности, дифференцируют фобии от рационального, не невротического страха. Во-первых, фобии имеют обсессивную природу. Больной с фобией часто вынужден застревать на своём страхе в гораздо большей степени, чем это необходимо в объективных обстоятельствах. Вторая характеристика, которая дифференцирует фобии от реалистичного страха, касается модуса проявлений тревоги. Фобии сопровождаются столь высоким уровнем тревоги, что больной оказывается обездвиженным, лишённым возможности действовать эффективным для снижения тревоги образом.

Существуют три основные модели фобии – психоаналитическая, поведенческая и когнитивная.

Психоаналитическая модель фобии

З. Фрейд описывал фобии как совокупность симптоматических неврозов страха. В ту же совокупность входила конверсионная истерия. По его мнению, фобии являются выражением вытесненных сексуальных фантазий, обычно эдиповой природы.

Модели социального научения (поведенческие)

Объяснения фобии с точки зрения бихевиоризма или теории социального научения сосредоточены на том, как индивидуум усваивает неадекватную, провоцирующую страх реакцию на первоначально нейтральный или не вызывающий волнения раздражитель. Используются три основные парадигмы: классическое обусловливание (Павлов), оперантное обусловливание (Скиннер) и моделирование (Бандура).

Когнитивная модель

Когнитивно-динамическая концепция фобии, разработанная А. Эллисом, дифференцирует и разъясняет мыслительные процессы, участвующие в расстройстве. Эллис утверждает, что ассоциации с мыслью «это хорошо» становятся такими положительными эмоциями человека, как любовь или радость, тогда как ассоциации с мыслью «это плохо» становятся отрицательными эмоциями, окрашивающими мучительные, злобные или депрессивные чувства. Фобия представляет собой алогичную и иррациональную ассоциацию, связывающую «это плохо» или «это опасно» с вещами, которые в действительности таковыми не являются.

Двухэтапная теория Моурера, описывающая возникновение и поддержание страха и избегающего поведения, широко используется для объяснения фобий и обсессивно-компульсивных расстройств (ОКР). Переработанная Моурером в 1960 г., эта теория гласит, что вначале нейтральное событие связывается со страхом за счёт того, что сочетается по времени со стимулом, который по своей природе вызывает дискомфорт или тревогу. Благодаря формированию условного рефлекса, объекты, а также мысли и образы обретают способность вызывать дискомфорт. На втором этапе процесса формируется реакция избегания или спасения бегством с целью уменьшить тревогу или дискомфорт, вызванный разными условными стимулами; закрепляется эта реакция благодаря своей эффективности в отношении снижения дискомфорта. Исследования показали, что навязчивые мысли вызывают тревогу или дискомфорт, а навязчивые действия эту тревогу снижают.

Салковскис (1985) выделяет пять дисфункциональных допущений, характерных для лиц с ОКР, по которым их можно отличить от пациентов с другими расстройствами: 1) мысль о совершении действия равнозначна самому действию; 2) неспособность предотвратить (или попытаться предотвратить) ущерб себе или окружающим приравнивается к причинению этого ущерба; 3) ответственность не снижается в зависимости от других факторов, например, при низкой вероятности события; 4) неспособность нейтрализовать навязчивую мысль приравнивается к реализации её содержания; 5) человек должен и может осуществлять контроль над своими мыслями. Таким образом, если навязчивые мысли могут быть эго-дистонными, вызываемая ими автоматическая мысль всегда эго-синтонна. Согласно этой модели, вмешательство при ОКР должно преимущественно быть сосредоточено на выявлении ложных допущений и модификации автоматических мыслей.

Фоа и Козак (1996) попытались осмыслить тревожные расстройства в целом как специфические нарушения взаимосвязей в структуре эмоциональной памяти. Они рассматривают страх как информационную структуру, существующую в памяти и включающую представления о вызывающих страх стимулах и реакциях страха. Фоа и Козак предполагают, что, помимо патологического содержания навязчивых мыслей, ОКР отличаются от других расстройств нарушением механизма переработки информации.

Экзистенциальное и гуманистическое направления