Курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии

3. Кислород нужен клетке, которая должна иметь возможность его использовать. Следовательно, доставка в клетку энергетических веществ, участвующих в биологическом окислении, и нормализация ферментативных систем клетки не менее важны, чем поступление в нее кислорода: без этого он может принести лишь вред.

4. Если кислород нужен клетке, куда он приносится кровью, то, значит, легкие могут быть не единственным путем для искусственной оксигенации, хотя естественным является именно этот путь и, если он возможен, едва ли надо искать другие.

Для лечения РДСВ в I-II стадии может потребоваться ингаляция О2 в различной концентрации – от 30 до 100%. Поэтому со-временные ингаляторы для оксигенотерапии имеют инжекционные устройства, подсасывающие воздух, и дозиметры, позволяющие применять обогащенную кислородом смесь, а не 100% кислород. При всех методах ингаляции требуется обязательное увлажнение вдыхаемых кислородных смесей.

Искусственная вентиляция легких.

Применение вспомогательной оксигенотерапии, как упоминалось выше, оказывается эффективным лишь на самых ранних этапах РДСВ (I стадия). Как правило, нарастание дыхательной недостаточности требует искусственной вентиляции легких.

Показаниями к ИВЛ при РДСВ являются:

1. неэффективность методов вспомогательной оксигено-терапии (сохранение тахипноэ, продолжающееся снижение раО2, несмотря на повышение Fi02, прогрессирующее снижение раСО2 и 8арО2;

2. вторая стадия РДСВ по клинико-рентгенологическим данным.

ИВЛ является наиболее мощным и часто используемым средством борьбы с гипоксемией при РДСВ. Однако особенности патогенеза и морфологических изменений в легких требуют специальных режимов проведения респираторной поддержки при этом синдроме.

В настоящее время основными направлениями в респираторной терапии РДСВ считаются:

1. вентиляция, контролируемая по давлению;

2. нисходящая форма кривой потока в фазу вдоха, при которой газ, вдуваемый в неоднородно поврежденные легкие, распределяется более равномерно по сравнению с альтернативными формами потока – постоянной или синусоидальной;

3. инверсное соотношение фаз вдоха и выдоха – основной подход к контролю оксигенации крови в легких;

4. аутоРЕЕР – при механической вентиляции легких с об-ратным соотношением вдох/выдох улучшается аэрация именно патологических участков в легких.

Кондиционирование дыхательной смеси.

Под кондиционированием понимают придание дыхательной смеси таких свойств (физических, химических, биологических), которые делают ее оптимальной для сохранения и восстановления защитных свойств бронхиального эпителия в конкретных условиях ИВЛ. В это понятие включают увлажнение и обогрев, дополнительное введение газов, паров и аэрозолей с очисткой этой газовой среды от пыли и микроорганизмов, по тем или иным причинам попа-дающих в такую среду.

Респираторный уход.

Данный метод в обязательном порядке должен включать периодическую атравматическую аспирацию бронхиального секрета, а также перкуссионного ручного или вибрационного массажа грудной клетки.

ИВЛ в пронпозиции.

Известно, что во фронтальном сечении человеческие легкие имеют приблизительно треугольную форму, и значительно больший объем паренхимы расположен дорсально, поэтому при длительном пребывании пациента в положении на спине большая часть ткани легкого имеет потенциальную опасность развития ателектазов. В этой связи, применение позиции на животе в течение нескольких часов в день улучшает выживаемость больных, по данным многочисленных исследований.

Ингаляция NO.

Вазодилатация вследствие ингаляции NO при остром поражении легких дважды специфична. В отношении легочного кровотока – ингаляционный NO не оказывает влияния на системную гемодинамику и на сосуды той части легочной ткани, которая вентилируется, то есть не расслабляет сосуды вентилируемых зон. Последнее свойство объясняет, каким образом ингаляционный NO уменьшает шунт в легких и повышает раО₂ посредством перераспределения легочного кровотока. Ингаляционный NO улучшает артериальную оксигенацию путем перераспределения легочного кровотока из невентилируемых в вентилируемые области легких.

Ингаляция перфторана.

Внутрилегочное применение пер- фторорганических соединений может реализовываться в виде ингаляций, инстилляций, лаважа и частичной жидкостной вентиляции легких. К жидкостной вентиляции легких перфтораном прибегли потому, что этот препарат снижает поверхностное натяжение, имеет низкую вязкость, позволяющую проникать везде и способен переносить, растворяя в себе, 50 мл О₂ и 210 мл СО₂ в 100 мл препарата.

Для объяснения протектороного действия внутрилегочного применения перфторана, выделяют следующие возможные механизмы: