Курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии

Мета-анализ 18 клинических исследований по использованию НПВС в терапии сепсиса, включивший в себя 6429 пациентов, также продемонстрировал улучшение некоторых витальных показателей без значимых изменений в летальности этих больных. Рекомендовано и использование внутривенной инфузии 0,3% раствора ацетилсалициловой кислоты из расчета 5–7 мг/кг в сутки.

Антиоксиданты.

Более перспективным в этом направлении является применение препаратов селена. Предполагается, что селен накапливается в зоне активации перекисного оксиления липидов (ПОЛ) с включением в селен-зависимую GHS-пероксидазу либо оказывает свое действие через стимуляцию активности GHS-редуктазы, что восстанавливает пул GHS в поврежденной клетке. Нередко используют аналоги естественных антиоксидантов – аскорбиновую кислоту и а-токоферол в значительных дозах. При РДСВ наиболее широко изученным антиокидантом является N-ацетилцистеин. Выраженной антиоксидант- ной активностью обладает и широко известное вещество диме- тилсульфоксид (димексид), вводимый как лекарственное средство внутривенно. Доказан антиоксидантный эффект непрямого электрохимического окисления крови, реализованный посредством внутривенного введения гипохлорита натрия. Накоплена достаточная информации об эффективности внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК). В результате проведенных сеансов ВЛОК повышается активность антиокислительных ферментов (церрулоплазмина и пероксидазы).

Антикоагулянты и антиагреганты.

Препараты для улучшения реологических свойств крови (антиагреганты и антикоагулянты) не только улучшают легочный тканевой кровоток, но и качество крови, притекающей к легким. Антикоагулянты. Через 12 часов после начала лечения под контролем показателей коагуляции рекомендуют применение прямых антикоагулянтов: гепарина по 5000 ЕД каждые 4 часа подкожно или непрерывно внутривенно (30 000 ЕД в сутки). Среднемолекулярный гепарин можно с успехом заменить низкомолекулярным (Клексан, Фраксипарин и др.). Причем, преимущества низкомолекулярных гепаринов перед среднемолекулярными очевидны: благодаря меньшей массе и большей биодоступности они дольше циркулируют в крови и обеспечивают более продолжительный противотромботический эффект в значительно меньших суточных дозах. Антиагреганты. Среди препаратов этой группы выделяют ингибиторы циклооксигеназы (НПВС: ацетилсалициловая кислота, индометацин, диклофенак, кетопрофен и др.), ингибиторы фосфодиэстеразы (ди- пиридамол, пентоксифиллин) и другие. Основной мишенью действия этих препаратов является циклооксигеназа, тромбоксан- и простациклинсинтетаза тромбоцитов и сосудистой стенки. В последнее время появился новый препарат из группы антиагрегантов – клопидогрель (плавикс).

Инотропная поддержка.

Низкое перфузионное давление у пациентов с РДСВ на фоне полиорганной недостаточности требует немедленного включения препаратов, повышающих сосудистый тонус и инотропную функцию миокарда. Допамин, адреналин или норадреналин являются препаратами первоочередного выбора коррекции гипотензии при нестабильной гемодинамике у данной категории пациентов.

Глюкокортикостероиды.

Кортикостероиды оказывают разнообразное влияние на иммунную систему. Они тормозят миграцию лейкоцитов в очаги воспаления и блокируют адгезию нейтрофилов к эндотелию с последующей продукцией гуморальных факторов. Однако клинические исследования применения высоких доз этих препаратов на ранних этапах РДСВ в комплексной интенсивной терапии не показали существенного позитивного воздействия на течение патологического процесса у пациентов с респираторным дистрессом. На сегодняшний день совершенно очевиден тот факт, что нужно отказаться от необоснованного эмпирического назначения преднизолона и дексаметазона. Исходя из многочисленных исследований Kollef M. H. и

Schuster D. P. (1995), которые суммировали все отрицательные и положительные свойства использования ГКК при РДСВ, основные постулаты в назначении глюкокортикоидов следующие: 1. не применять ГКК ни для профилактики РДСВ, ни в его последней стадии; 2. использовать ГКК при РДСВ с выраженной эозинофилией в мокроте; 3. не применять ГКК на фоне сепсиса; 4. при тяжелом течении РДСВ и отсутствии улучшения от остальной терапии в течение первых двух недель можно попробовать терапию преднизолоном в дозе 2 мг/кг/сут в течение 1–2 недель.

Иммунокорригирующая терапия.