Курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии

Инфузионная терапия при РДСВ требует тщательного мониторинга, включающего адекватный контроль гемодинамики. С одной стороны, нарушение микроциркуляции предполагает достаточно объемную инфузионную терапию, с другой – накопление интраальвеолярной и интерстициальной жидкости является показанием к ограничению объема инфузии и применения диуретиков. Кристаллоиды. В состав растворов этой группы входят вещества с низкой молекулярной массой (‹3000 Д). Коллоидно-осмотическое давление этих растворов практически равно нулю, несмотря на то, что осмолярность может варьировать в широких пределах. Поскольку при введении больших объемов этих растворов может развиться гипотоничное состояние (из-за содержания в каждом литре 114 мл свободной воды), их использование в интенсивной терапии РДСВ должно быть ограничено. Цель инфузии этих препаратов – возмещение электролитного состава крови путем введения комбинированных солевых препаратов (р-р Рингер, Ionosteril). Имеет смысл введение высококонцентрированных растворов глюкозы (20, 40%) как компонента парентерального питания, что рассмотрено ниже. Декстраны. Растворы, относящиеся к данной группе (полиглюкин, реополиглюкин) хорошо возмещают объем циркулирующей плазмы при нормальной проницаемости стенок капилляров. Каждый грамм введенного декстранового препарата прибавляет в кровоток 20–25 мл воды. Однако, учитывая такие недостатки декстранов, как «ожог» почечных канальцев с выходом на ОПН и усиление фибринолиза (изменяют активность VIII фактора свертывания), их использование в комплексном лечении РДСВ не должно проводиться. Растворы желатина. При респираторном дистресс-синдроме взрослых эти препараты должны применяться с особой осторожностью. Желатин вызывает увеличение выброса интерлейкина-1, который усугубляет воспалительные изменения эндотелия. Инфузия препаратов желатина приводит к снижению концентрации фибронектина, что при РДСВ может увеличивать проницаемость эндотелия. Кроме того, растворы на основе желатина приводят к высвобождению эндогенного гистамина. Поэтому приведенные негативные эффекты не дают возможности рекомендовать использование препаратов этой группы при РДСВ. Плазма. Свежезамороженная плазма представляет собой смесь трех главных белков: альбумина, глобулина и фибриногена. При РДСВ на фоне полиорганной недостаточности высока вероятность развития ДВС-синдрома, в связи с чем трансфузия этого препарата крови является обязательным. Однако важно учитывать тот факт, что, хотя вся плазма и проходит тщательные скрининговые процедуры, имеется определенный риск передачи ВИЧ и парентеральных вирусных гепатитов. Реамберин. Реамберин – 1,5% раствор для инфузии – сбалансированный полиионный (изотонический) препарат с добавлением янтарной кислоты. Янтарная кислота является универсальным промежуточным метаболитом, образующимся при взаимопереваривании углеводов, жиров и белков в животных клетках. Превращение янтарной кислоты в организме связано с продукцией энергии. Основной фармакологический эффект препарата обусловлен способностью усиливать компенсаторную активацию аэробного гликолиза, снижать степень угнетения окислительных процессов. В этой связи, препарат обладает антигипоксическим, антиоксидантным и дезинтоксикационным действием. Растворы гидроксиэтилированного крахмала. Гидроксиэтилированный крахмал (ГЭК) – природный полисахарид, получаемый из амило- пектинового крахмала и состоящий из полимеризованных остатков глюкозы. Молекулы ГЭК способны закрывать поры в стенках капилляров и снижать уровень поражений, связанных с высокой проницаемостью эндотелия. Это свойство, наряду с нормализацией коллоидно-осмотического давления плазмы, позволяет отдать им предпочтение при инфузионной терапии, проводимой при РДСВ. Растворы ГЭК могут уменьшать «капиллярную утечку» жидкости и отек тканей. В условиях ишемически- реперфузионного повреждения растворы ГЭК снижают степень повреждения легких и внутренних органов.

Нутритивная поддержка.

В комплекс интенсивной терапии пациентов с тяжелой полиорганной дисфункцией в обязательном порядке должна быть включена нутритивная поддержка, основными составляющими которой являются парентеральное и энтеральное питание.

При его проведении рекомендуют соблюдать следующие принципы:

1. донаторы энергии (углеводы и жиры) должны вводиться параллельно с донаторами пластического материала (амино-кислотами), желательно через У-образный проводник;

2. гиперосмолярные растворы (10–15%) следует вводить в центральную вену;

3. инфузионные системы для полного парентерального питания меняют каждые 24 часа;

4. при проведении полного парентерального питания включение в состав смеси концентратов глюкозы обязательно.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).