Курс лекций по внутренним болезням

Хронический гломерулонефрит (ХГН) – воспалительное заболевание почек иммунного генеза с первичным диффузным поражением почечных клубочков с последующим вовлечением остальных структур почки, имеющее неуклонно прогрессирующее течение с развитием нефросклероза и почечной недостаточности.

ХГН встречается в 2–4 раза чаще ОГН. Чаще болеют мужчины молодого возраста и женщины зрелого возраста. Соотношение ХГН у мужчин и женщин 3:2.

ХГН может быть самостоятельным заболеванием или проявлением какого-то другого заболевания (например, нефрит при СКВ, узелковом периартериите, бактериальном эндокардите).

Этиология

ХГН в 28% случаев является следствием неизлеченного или свое-временно не диагностированного ОГН.

Однако у 72% больных не удается выявить в анамнезе перенесенный ОГН. Такой нефрит принято обозначать как первично ХГН. Установить причину такого варианта ХГН не представляется возможным. Возникновение его часто связывают с наличием длительно существующего очага хронической инфекции, продолжительного воздействия химических агентов, в частности, лекарств.

Среди факторов, способствующих переходу ОГН в ХГН могут иметь значение наличие очагов стрептококковой и других инфекций, повторные охлаждения, воздействие влажного холода, неблагоприятные условия труда и быта, травмы, злоупотребление алкоголем.

Растущее в последнее 10-летие число лекарственных ГН позволило авторам назвать ряд токсических веществ (и лекарств), достоверно вызывающих ГН:

1. тяжелые металлы (золото, ртуть);

2. лекарства, содержащие сульфгидрильные группы (Д-пенициламин, тиопронин, 5-тиопиридоксин, каптоприл);

3. соли лития;

4. НПВП;

5. рифампицин;

6. лекарственные препараты, способные вызвать волчаночноподобный синдром (гидралазин, дионин, антиконвульсанты);

7. длительный контакт с углеводородами.

Роль алкоголя в этиологии неинфекционного ГН также четко ус-тановлена не только связью обострения ГН с приемом алкоголя и ремиссией в абстинентном периоде, но и обнаружением в ткани почек алкогольных маркеров – промежуточных филаментов в подоцитах и неф- ритоцитах.

В качестве этиологических факторов обращено внимание на нарушение обмена мочевой кислоты. Среди латентных форм ГН это очень частая причина.

Патогенез

Общепринято, что в основе развития и прогрессирования ХГН лежат аутоиммунные процессы. Так же как и при ОГН, различаются два варианта иммунологического генеза ХГН: иммунокомплексный и антительный.

Подчеркивается большая роль генетической неполноценности Т- клеточного звена иммунитета в развитии ХГН.

Иммунокомплексный механизм при ХГН аналогичен описанному при ОГН. Если иммунные комплексы не удаляются из организма вследствие недостаточной реакции макрофагов, то это приводит к хроническому течению воспалительного процесса в почке.

Однако гораздо чаще развитие ХГН обусловлено антительным механизмом.

В ответ на внедрение в организм антигенов вырабатываются антитела, тропные к базальной мембране капилляров, которые фиксируются на ее поверхности. Происходит повреждение базальной мембраны, и ее компоненты становятся антигенами, чужеродными для организма. На них начинают вырабатываться аутоантитела, которые также фиксируются на базальной мембране. В зоне локализации аутоантитела – ауто- антигены осаждается комплемент.

Под влиянием ряда хемотаксических факторов в клубочке концентрируются полиморфно-ядерные лейкоциты, которые непосредственно повреждают капиллярную стенку, отслаивая эндотелий. Обсонируя и фагоцитируя иммунные комплексы, лейкоциты освобождают из фосфо- липидов клеточных мембран простагландины, лейкотриены, гистамин, хемотаксический фактор, катионные белки, факторы коагуляционного каскада и большое количество ферментов. Все это приводит к повреждению клубочков, увеличению проницаемости и повреждению базальной мембраны.

В последнее 10-летие привлечено внимание к фибронектину – вы-сокомолекулярному гликопротеину, который значительно повышается в плазме при нефротическом синдроме и способствует развитию нефротических отеков.

Взаимодействие различных иммунных медиаторов нарушает синтез эйкосаноидов эпителиальными, эндотелиальными и мезангиальны- ми клетками клубочка, которые оказывают ауторегуляторное действие на клубочковую гипертензию, иммунорегуляцию и иммунокомпетен- цию.

Одновременно происходит активация свертывающей системы крови, происходит внутрисосудистая гиперкоагуляция и отложение фибрина в зоне аутоиммунного воспаления. Происходит агрегация тромбоцитов, которые выделяют вазоактивные вещества: кинины, серо- тонин, гистамин, ренин, простагландины, которые усиливают воспалительный процесс, способствуя его прогрессированию. При этом появляются новые аутоантигены, к которым вновь вырабатываются аутоан- титела, что поддерживает длительный хронический воспалительный процесс, текущий волнообразно, с периодами ремиссии и обострений, и приводящий в конечном итоге к нефросклерозу и развитию хронической почечной недостаточности.

Механизмы прогрессирования ХГН

1. Развитие прогрессирующего почечного фиброза.

2. Гемодинамические факторы.