Курс лекций по внутренним болезням

3. Метаболические механизмы.

4. Коагуляционные механизмы.

5. Тубулоинтерстициальный склероз.

Развитие прогрессирующего фиброза в почках

Прогрессирующий почечный фиброз обусловлен гиперфункцио-нированием гломерулярных клеток и клеток крови, инфильтрирующих клубочки почек, что сопровождается избыточным накоплением соеди-нительно-тканного матрикса и одновременно недостаточной его утилизацией.

При ХГН наблюдается пролиферация мезангиоцитов, повышенный синтез ими компанентов мезангиального матрикса, расширение и склероз матрикса. В этом процессе важнейшую роль играют цитокины, трансформирующий фактор роста В, тромбоцитарный фактор роста, ос-новной фактор роста фибробластов, а также ангиотензин II. Под влиянием этих факторов стимулируется образование соединительной ткани в почке.

Роль гемодинамических факторов

Гемодинамические нарушения (системная и артериальная гипертензия) являются важнейшими факторами прогрессирования ХГН.

Хронический прогрессирующий гломерулонефрит характеризуется потерей функционирующей почечной массы, что приводит к компенсаторной гипертрофии и гиперфункции сохранившихся почечных клубочков. Это сопровождается внутриклубочковой гипертензией и гиперфильтрацией, что обеспечивает усиление перфузии уцелевших нефро- нов. Большую роль играет также активация системы ренин- ангиотензин-II, что приводит к спазму эфферентных артериол и повышению АД в клубочках. Повышение АД внутри клубочков способствует пролиферации мезангиальных клеток и гиперпродукции мезангиаль- ного матрикса. Повышение АД внутри клубочков резко повышает проницаемость базальной мембраны капилляров клубочков, в мезангий проникают белки, липиды и другие компоненты плазмы, что способствует пролиферации мезангия и фиброзу.

Роль метаболических факторов

Важнейшее значение среди метаболических нарушений в прогрес- сировании ХГН имеют липидные сдвиги. Наиболее часто они наблюдаются у лиц с нефротическим синдромом, но могут развиваться также при других вариантах ХГН. Изменение липидного обмена заключается в повышении содержания в крови холестерина, триглицеридов, липо- протеинов низкой плотности, неэстерифицированных жирных кислот, повышении коэффициента атерогенности. Дислипидемия ведет к отложению липидов в почках, что сопровождается нефротоксическим действием и одновременным увеличением мезангиального матрикса, что ведет к фиброзу.

Нарушение липидного обмена при ХГН сопровождается активацией перекисного окисления липидов с образованием свободных радикалов и перекисных соединений, оказывающих повреждающее действие на почки и способствующих развитию фиброза. Избыточное отложение кальция также усиливает повреждение почек и способствует фиброзу.

Роль коагуляционных механизмов

Важнейшим механизмом прогрессирования ХГН является локальная внутрисосудистая коагуляция крови с образованием микротромбов в капиллярах клубочков и отложение в них фибрина. Это стимулирует пролиферацию эндотелия и мезангия и способствует образованию со-единительной ткани в почках.

Роль тубулоинтерстициального склероза

Центральная роль в его развитии отводится эпителиальным клеткам почечных канальцев, которые продуцируют вещества, способствующие повреждению почечного интерстиция и развитию фиброза: макрофагальный хемотаксический протеин-1, ангиотензин II, эндоте- лин, основной фактор роста фибробластов, трансформирующий фактор роста В. Активация эпителиальных клеток обусловлена продукцией ци- токинов клетками, участвующими в иммунном воспалении, а также ре- абсорбцией белка в почечных канальцах. Стойкая протеинурия оказывает токсическое повреждающее влияние на интерстиций почки.

Перечисленные механизмы прогрессирования способствуют развитию длительного воспалительного процесса, текущего волнообразно с периодами обострения и ремиссии, что в итоге приводит к склерозу, запустеванию клубочков, развитию ХПН.

Классификация хгн

Морфологическая классификация ХГН (Серов В. В., 1980 г.)

1. Минимальные изменения.

2. Мембранозный ГН

• Мембранозно-пролиферативный;

* Очаговый

* Диффузный

3.Мезангиальный

• Мезангиопролиферативный;

• Мезангиомембранозный;

• Мезангиокапиллярный;

• Лобулярный;

4.Пролиферативный:

• Интракапиллярный;

• Экстракапиллярный;

5.Фокально-сегментарный ГН.

6.Фибропластический:

• Очаговый;

• Диффузный.

Морфологическая классификация ХГН (Thomson, Charleworth, 1994)

Минимальные изменения в клубочках или их отсутствие, по данным световой микроскопии

1.Гломерулонефрит с минимальными изменениями

2.Заболевание почек с истончением базальной мембраны

Диффузные поражения клубочков

1.Мембранозный гломерулонефрит

2.Мембранозно-пролиферативный (мезангиокапиллярный) ГН

• тип I-субэндотелиальные депозиты

• тип II-плотные интрамембранные депозиты (болезнь плотных депозитов)

3.Диффузный мезангиопролиферативный ГН

• с мезангиальными депозитами JgA

• без мезангиальных депозитов JgA