Курс лекций по внутренним болезням

Очаговые поражения клубочков

1.Очаговый и сегментарный гломерулосклероз и гиалиноз

2.Очаговый и сегментарный пролиферативный ГН

• с мезангиальными депозитами JgA

• без мезангиальных депозитов JgA

Клинические варианты ХГН (Тареев Е. М.)

1. Латентный.

2. Гематурический.

3. Нефротический.

4. Гипертонический.

5. Смешанный.

6. Терминальный.

Классификация ХГН (Серов В. В., Ратнер М. Я., Варшавский В. А., 1983 г.)

1.Нефритический:

• максимальная активность;

• активный;

• неактивный

2.Нефротический:

• нефротически – гипертонический

По течению различают медленно-прогрессирующие ХГН (заболевание протекает 20 и более лет с последующим развитием ХПН) и быс- тропрогрессирующие (ХПН развивается в течение 5–7 лет).

Клиническая картина и лабораторные данные

Общепринято выделять следующие клинические формы хронического гломерулонефрита: латентную, нефротическую, гипертоническую, гематурическую, смешанную и терминальную. Для них характерна следующая клинико-лабораторная симптоматика.

Латентная форма (с изолированным мочевым синдромом) – самая частая форма хронического гломерулонефрита. Она характеризуется удов-летворительным самочувствием, отсутствием экстраренальных симптомов (отеков, артериальной гипертензии, изменений глазного дна). Изменения в моче невелики – протеинурия (не больше 1–2 г в сутки), микрогематурия, небольшая цилиндрурия гиалиновыми цилиндрами, достаточная относительная плотность мочи. Эта форма имеет длительное течение (10–20 лет), часто выявляется случайно, иногда во время диспансеризации, нередко уже на стадии ХПН.

Нефротическая форма составляет 10–20% всех случаев хронического гломерулонефрита. Для нее характерны слабость, отсутствие аппетита, значительно выраженные отеки (возможны гидроторакс, асцит, гидро-перикард, анасарка), обычно нормальное артериальное давление (реже – артериальная гипертензия); массивная протеинурия (свыше 3–5 г в сутки), цилиндрурия гиалиновыми и восковидными цилиндрами, микрогематурия (малохарактерна), гипопротеинемия; диспротеинемия (уменьшение количества альбуминов, повышение б2- и в-глобулинов), анемия, увеличение СОЭ. Нефротическая форма хронического нефрита может осложниться нефротическим кризом, при этом появляются интенсивные боли в животе, перитонитоподобный синдром, повышение температуры тела, гиповолемический коллапс; внутрисосудистая гемокоагуляция (развитие ДВС-синдрома); тромбозы вен, в том числе почечных, рожеподобные изменения кожи в области живота, грудной клетки, передней поверхности бедер; уменьшение диуреза, лейкоцитоз.

Гипертоническая форма наблюдается у 20% больных. Основными симптомами этой формы являются интенсивные головные боли, голово-кружения; снижение зрения; «туман» перед глазами; боли в области сердца, одышка, сердцебиения; выраженная артериальная гипертензия; расширение границ сердца влево, на ЭКГ – гипертрофия левого желудочка; исследование глазного дна выявляет сужение и извитость артерий, феномен «перекреста», «серебряной» или «медной проволоки», единичные или множественные кровоизлияния, отек соска зрительного нерва; в моче – небольшая протеинурия, микрогематурия, снижение плотности мочи; раннее снижение клубочковой фильтрации. Эта форма может осложняться левожелудочковой недостаточностью (сердечная астма, отек легкого, ритм галопа).

Гематурическая форма наблюдается у 6–8% больных. В клинической картине преобладает макрогематурия или значительная и упорная мик-рогематурия, протеинурия невелика, артериальное давление нормальное, отеков нет или они незначительны. Гематурия особенно характерна для гломерулонефрита с отложением в клубочках IgA (болезнь Берже), который встречается чаще у молодых мужчин.

Смешанная форма сочетает признаки нефротической и гипертонической форм, встречается менее чем в 10% случаев, и характеризуется неуклонно прогрессирующим течением.

Терминальная форма – это финал любой клинической формы ХГН, характеризующийся развитием ХПН с последующим развитием азотеми- ческой уремии. Наиболее ранним признаком начинающейся ХПН является снижение величины клубочковой фильтрации до 60 мл/мин и менее (N- 80–120 мл/мин.) Позже снижается концентрационная функция почек, уменьшается относительная плотность мочи в пробе Зимницкого. Параллельно или несколько позже происходит нарушение азотвыделительной функции почки, в крови повышается мочевина и креатинин (более точным показателем является креатинин, т.к. повышение мочевины может быть связано и с внепочечными факторами). Целесообразно исследовать их выделение с суточной мочой, т.к. при ХПН экскреция их с мочой снижается.

К ранним клиническим признакам ХПН относится повышение АД при формах ХГН, где оно было в N или стойкое нарушение гипертензии там, где она была умеренной. Это связано с ишемией клубочков и активацией РААС.