Курс лекций по внутренним болезням

При гипертонической форме хронического гломерулонефрита ре-комендуется ограничение поваренной соли до 6–8 г в сутки. Перечень разрешаемых продуктов соответствует таковому в диете № 7, можно рекомендовать диету № 10. Таким образом, это преимущественно мо- лочно-растительная диета с включением картофеля, большого количества овощей, фруктов, разрешаются также нежирное мясо, рыба. При упорной и стойкой артериальной гипертензии проводятся разгрузочные дни (фруктово-рисовые, картофельные, овощные и др.), что способствует снижению АД.

При очень стойкой артериальной гипертензии количество поваренной соли можно уменьшить до 3–5 г в сутки. Полное исключение соли из диеты на длительный срок может привести к электролитным нарушениям (гипохлоремии, гипонатриемии) и вызвать ухудшение функции почек.

При нефротической форме хронического гломерулонефрита назначается диета № 7, при этом количество соли ограничивается до 3 г в сутки с учетом содержания ее в продуктах питания, используется специальный "почечный" хлеб без добавления соли. Количество белков в диете, по современным представлениям, должно составлять 1 г на 1 кг массы тела больного. Количество употребляемой жидкости в течение суток, учитывая жидкие блюда, не должно превышать 600–800 мл и зависит от величины суточного диуреза и динамики отечного синдрома. Фактически количество выпитой в течение суток жидкости не должно превышать суточный диурез более чем на 200–300 мл, учитывая физиологические потери жидкости через органы дыхания, кожу, ЖКТ. В рацион обязательно включаются обладающие мочегонным действием арбуз, тыква, дыня, виноград, бананы.

При смешанной форме хронического гломерулонефрита назначается диета № 7 с учетом особенностей, изложенных при описании диеты при нефротической и гипертонической формах, т.е. наличия артериальной гипертензии и отеков и связанной с этим необходимостью ограничения потребления соли и воды.

Этиологическое лечение

Этиологическое лечение возможно, к сожалению, лишь у небольшого числа больных. Этиологическое лечение назначается на ранней стадии постстрептококкового нефрита и при нефрите, связанном с инфекционным эндокардитом, и заключается в применении антибиотиков (прежде всего пенициллина и полусинтетических его препаратов) и тщательной санации всех очагов инфекции.

В редких случаях алкогольного хронического гломерулонефрита прекращение приема алкоголя приводит к улучшению состояния больных и купированию заболевания.

В большинстве случаев хронического гломерулонефрита этиоло-гическое лечение существенной роли не играет или невозможно.

Патогенетическое лечение

Патогенетическое лечение хронического гломерулонефрита оказывает влияние на основной механизм развития заболевания – аутоиммунный воспалительный процесс и способно, таким образом, значительно повлиять на течение и прогноз ХГН.

Н. А. Мухин и И. Е. Тареева (1991), учитывая серьезность современной патогенетической терапии нефрита, возможность различных ее осложнений, рекомендуют перед началом лечения:

1. оценить тяжесть поражения почек и степень активности процесса;

2. обосновать диагноз обострения хронического нефрита;

3. оценить результаты предшествующего лечения;

4. решить деонтологические проблемы, связанные с полом и возрастом;

5. при возможности выполнения пункционной биопсии почек уточнить морфологический вариант гломерулонефрита.

Воздействие на иммунный статус осуществляется назначением глюкортикоидов, цитостатиков и аминохинолиновых производных.

Показанием к назначению глюкокортикоидов является нефрит с минимальными проявлениями, мезангиопролиферативный, мезангио- мембранозный, в меньшей степени – мембранозный. Почти нет эффекта при лечении мезангиокапиллярного, бесперспективно лечение кортико- стероидами фокально-сегментарного и фибропластического ГН.

Клинические варианты, которые лечатся глюкокортикоидами:

1. нефротический, длительностью не более 2 лет;

2. быстропрогрессирующий ГН;

3. латентный, длительностью не более 2 лет с тенденцией к нефротическому;

4. ХГН при СКВ, инфекционном эндокардите.

Назначают преднизолон в дозе 1 мг/кг массы больного в течение 2 месяцев с постепенным снижением дозы и длительной поддерживающей терапией.

При быстропрогрессирующем ГН используется метод пульс- терапии – в течение 3 дней вводится по 1000–1200 мг преднизолона или урбазона, затем переходят на поддерживающую терапию перорально.

Осложнения стероидной терапии: гипертония, сахарный диабет, пептическая язва, ожирение, диффузный остеопороз, миопатия.

Показания к назначению цитостатиков:

1. неэффективность глюкокортикоидной терапии;

2. наличие осложнений глюкокортикоидной терапии или сопутствующих заболеваний, при которых последние противопоказаны;

3. морфологические формы, при которых глюкокортикоиды неэффективны (мембранозный, мезангиокапиллярный, мезангиопролифера- тивный, фокально-сегментарный, фибропластический);

4. гипертонический вариант ГН или сочетание нефротического варианта с АГ;