Курс лекций по внутренним болезням

5. ХГН при системных заболеваниях, когда кортикостероиды неэффективны;

6. рецидивирующий нефротический синдром.

Используют азатиоприн 150 мг/сут., циклофосфамид по 150–200 мг/сут. или хлорбутин по 10–15 мг/сут. в течение 6 месяцев. Можно сочетать с небольшими дозами преднизолона 20–40 мг/сут.

Новый селективный иммунодепресант циклоспорин А, в отличие от ранее названных, не оказывает миелотоксического действия и не повышает риск развития инфекционных осложнений, что объясняется более специфическим влиянием препарата на иммунитет. Установлена его эффективность при нефротическом варианте ХГН, нечувствительном как к стероидам, так и к цитостатикам.

При лечении цитостатиками возможны тяжелые осложнения: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, панцитопения, ге-моррагический цистит, азооспермия.

Перспективны и другие попытки воздействия на иммунитет, в частности, применение моноклональных антител.

Показания к антикоагулянтной терапии:

1. коагулологические нарушения (снижение фибринолитической активности крови и мочи);

2. снижение сывороточной концентрации антитромбина III, активатора плазминогена, гепарина;

3. гиперагрегация тромбоцитов;

4. высокая клинико-лабораторная активность нефропатии.

Применяется гепарин в комбинации с антиагрегантами (курантил, аспирин и аминофилин. Чаще используют малые дозы гепарина 10–15 тыс. ЕД/сут. или микродозы 1000 ЕД/сут. с целью усиления антикоагу- лянтного эффекта эндогенного антитромбина III. Большие дозы гепарина применяют при кризе ДВС или тромбоэмболических осложнениях. Гепарин оказывает также гипотензивное, диуретическое и уретическое действие вследствие угнетания альдестерона. Изучается применение тромболитиков и фибринолитиков – урокиназа, антитромбин III, ингибиторов перехода фибриногена в фибрин (анкрод).

Курантил оказывает антиагрегантное, антитромбоцитарное, слабое гипотензивное действие, индуцирует синтез простациклина, простаг- ландина, интерферона, арахидоновой кислоты, улучшает микроциркуляцию в клубочках, уменьшает протеинурию и микрогематурию, увеличивает почечный кровоток и клубочковую фильтрацию.

Лечение аминохинолиновыми соединениями

Препараты 4-аминохинолинового ряда (резохин, делагил, хлоро- хин, плаквенил) оказывают умеренное иммунодепрессантное действие, стабилизируют лизосомальные мембраны, уменьшают выход из лизосом протеолитических ферментов, ингибируют синтез провоспалительных простагландинов, уменьшают агрегацию тромбоцитов.

Показанием к назначению аминохинолиновых соединений является хронический гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом.

Обычно назначают делагил в таблетках по 0.25 г или плаквенил в таблетках по 0.2 г по 1 таблетке 1 раз в день длительно (8–12 месяцев и более). В ходе лечения необходимо контролировать анализ крови (возможна лейкопения), исследовать преломляющие среды глаза щелевой лампой и состояние сетчатки офтальмоскопией (возможна ее дегенерация).

Пассивная иммунотерапия анти-НЬА-антителами

Пассивная иммунотерапия анти-НЬА-антителами также оказывает иммунодепрессантное действие, при этом уменьшаются количество В- лимфоцитов и продукция противопочечных аутоантител, значительно увеличивается диурез, снижается протеинурия, проявляется также им- мунорегулирующий эффект.

Показаниями к пассивной иммунотерапии анти-НЬА-антителами являются нефротическая форма хронического гломерулонефрита и неф- ротический синдром другого генеза. В качестве лечебного препарата, содержащего анти-НЬА-антитела, используется сыворотка, полученная от женщин, сенсибилизация которых к HLA-антигенам явилась результатом предшествующих беременностей, несовместимых по системе HLA. Курс лечения состоит из 2–4 внутривенных введений плазмы, каждое объемом не более 225 мл.

Эфферентная терапия

При тяжелых обострениях хронического гломерулонефрита, высокой активности воспалительного процесса применяются методы эфферентной терапии: плазмаферез и гемосорбция.

Плазмаферез проводят 1–2 раза в неделю с изъятием за один сеанс 1,5–2 л плазмы. Плазмаферез способствует значительному снижению содержания иммунных комплексов, иммуноглобулинов, медиаторов воспаления. Противопоказаниями к плазмаферезу являются сердечнососудистая недостаточность, анемия, тромбоцитопения с геморрагическим синдромом.

Гемосорбция способствует дезинтоксикации организма и в определенной степени вызывает иммунодепрессантный эффект. Проводится 1–2 раза в неделю.

Комбинированная терапия

При тяжелых формах ХГН (мембранозный, пролиферативно- мембранозный), резистентных к лечению вышеизложенными методами, упорном нефротическом синдроме, быстропрогрессирующем гломеру- лонефрите рекомендуется четырехкомпонентная комбинированная терапия, состоящая из цитостатика, антикоагулянта, антиагреганта и преднизолона. Эта терапия особенно эффективна при нефротически- гипертонической форме ХГН: положительный эффект наблюдается у 50% больных.

В четырехкомпонентной терапии рекомендуются следующие дозы препаратов:

1. цитостатики (имуран или циклофосфамид) – 2–3 мг/кг в сутки;