Кипучая деятельность Владимира Ильича значительно замедлилась. Голос стал звучать непривычно глухо, как из другого мира. Изменился почерк. Но он продолжал просматривать отчёты наркомов, корреспонденцию, хотя присутствовать и выступать на заседаниях уже не мог. В таком состоянии Владимир Ильич оставался до 6 марта 1923 года, когда, как писал обозреватель А.С. Абрамов, «Владимира Ильича разбил паралич». Пострадала всё та же правая половина тела, т. е. очаг поражения, теперь уже значительно увеличенный, находился всё в том же левом полушарии мозга. На этот раз Владимир Ильич оказался надолго прикованным к постели. Почти не действовали правые конечности, была нарушена артикуляция речи. Снова было начато интенсивное лечение лекарственными препаратами, позже применены массаж и лечебная гимнастика. И снова усилия врачей увенчались успехом: речь стала более внятной, свободнее стали произвольные движения в правых конечностях, но передвигаться мог только с посторонней помощью по комнате. Владимир Ильич понял, что организм его сломлен тяжёлым недугом, который врачи расценили как «прогрессирующий атеросклероз сосудов головного мозга».
Вскоре по совету врачей Владимиру Ильичу пришлось из Кремлёвской квартиры переехать в посёлок Горки, где были более благоприятные для здоровья условия: много воздуха, зелени и простора.
Вместе с ним в Горки отправились Надежда Константиновна, Мария Ильинична и личный секретарь. В Горках постоянно находились два врача: Волков и Елизаров. Пребывание в Горках подействовало благотворно. Владимир Ильич много времени стал проводить на воздухе, гуляя в парке или сидя на веранде. Но выход из инсульта был медленным. «Болезнь приходит бегом, а выходит шагом», – считают доктора. Разрушительная сила массивного атеросклероза продолжала углубляться, и головной мозг не мог ей долго сопротивляться – его клетки погибают раньше других тканей. Но остальная плоть долго боролась с надвигающейся катастрофой. Она умирает последней. Владимир Ильич понимал серьёзность своего положения: он стал беспомощным физически, но не умственно. Речь была хоть и затруднённой, но осмысленной.
Врачи были обеспокоены ухудшением состояния здоровья вождя. Они создали особый Медицинский комитет, члены которого должны были постоянно следить за состоянием здоровья вождя и за соблюдением режима. Профессор Л.Б. Лихтерман писал в своих научных статьях: «Медицина не всесильна, но и не бессильна». Но в отношении болезни Ленина медицина того периода времени оказалась бессильной. Несмотря на тяжесть состояния, Владимир Ильич понимал, что не сможет вернуться к прежней работе, и стал говорить окружающим лицам о необходимости его замены на ответственном посту руководителя государства. Выбор был только между Троцким и Сталиным. Но Ленин не знал, кому из них отдать предпочтение, – и тот, и другой не отвечали его требованиям: Сталина он считал твёрдым, принципиальным, достаточно эрудированным в политике, но слишком прямолинейным, «грубым и жестоким». Троцкого Ленин считал более подходящим на высокий пост. Он был более образованным, коммуникабельным, с гибким мышлением, но слишком самоуверенным и амбициозным. Сталин имел больше прав на высокий пост. На ХI съезде партии он был избран генеральным секретарём.
Понимая тяжесть своего состояния, свою беспомощность, Владимир Ильич сказал посетившему его Троцкому: «Если я не смогу быть полезен государству и народу, то нужно уйти из жизни добровольно, как Поль Лафарг и Лаура» (из записок Троцкого). Это позже подтвердил и Сталин, к которому Владимир Ильич обратился с просьбой взять у фармацевта Ягоды сильнодействующее вещество, чтобы при ухудшении состояния можно было им воспользоваться.
Во второй половине 1923 года неожиданно наступило улучшение: улучшились произвольные движения в правых конечностях, улучшилась и артикуляция речи. Доктор Герье даже высказал предположение, что, возможно, начнётся постепенное восстановление нарушенных функций. Но вскоре состояние снова ухудшилось: явления правостороннего паралича стали более выраженными, ухудшилась ещё больше речь. В таком состоянии Владимир Ильич находился до конца жизни. Врачи дежурили у его постели круглосуточно. Из Москвы периодически приезжали светила медицинской науки, давали свои рекомендации.
Ленин прошёл через многие жизненные испытания – ссылки, тюрьмы, эмиграцию, угрозы убийства, преследование, – но испытание болезнью оказалось роковым. Третий мозговой удар (инсульт) был последним. По заключению врачей, «участки головного мозга стали быстро выключаться один за другим». Консилиум врачей поставил диагноз: «ранний прогрессирующий атеросклероз сосудов головного мозга».