Лицо по частям. Случаи из практики челюстно-лицевого хирурга: о травмах, патологиях, возвращении красоты и надежды

3. Уважать право пациента принимать решения в вопросах, напрямую касающихся пациента.

4. Соблюдать принципы справедливости в здравоохранении, то есть беспристрастно распределять медицинские ресурсы и обеспечивать пациентам доступ к лечению.

Вместе с тем последний принцип, ставший краеугольным камнем Национальной системы здравоохранения в 1948 году, все больше оказывается под давлением финансовых ограничений и постоянно расширяющейся роли частного сектора в рамках НСЗ.

Справедливо утверждать, что в современном мире врачи должны придерживаться более высоких морально-нравственных принципов, чем представители других профессий. От нас ожидается не только превосходное владение техническими навыками и хорошее выполнение своей работы, но безупречная моральная позиция: мы должны быть еще и хорошими людьми. Пожалуй, это помогает нам понять возмущение и гнев общественности в тех редких случаях, когда врач «пускается во все тяжкие». Отчасти в результате таких громких событий, как дело Гарольда Шипмана, отчасти из-за окончания «эпохи почтительного отношения», а также роста осведомленности и активной позиции людей, современные врачи оказываются под постоянно растущим давлением и критическим рассмотрением, причем далеко не всегда с благоприятными последствиями.

Многочисленные факты свидетельствуют о том, что в прошлом среди некоторых врачей была относительно распространенной практика преждевременного прерывания жизни смертельно больных пациентов в терминальной стадии, например, путем введения очень большой дозы морфина. Хоть это никогда и не было законным, врачами и пациентами, равно как и родными пациентов, которые часто знали своего семейного врача всю жизнь, это считалось гуманным способом облегчить страдания умирающего родственника.

Врачи в наши дни гораздо реже прибегают к подобным мерам из-за более широкой осведомленности о кодексах медицинской этики, более жесткого контроля за использованием сильнодействующих лекарств, боязни уголовного преследования или же изменения характера ведения практики современными терапевтами, когда члены одной семьи гораздо реже лечатся у одного и того же врача на протяжении всей жизни. Некоторые из тех, кто совершал подобные вещи, попали под суд и были приговорены.

Тем не менее при паллиативном уходе пациентам в терминальной стадии смертельной болезни, такой как рак, до сих пор назначают большие дозы болеутоляющих препаратов, хоть и известно, что они сокращают оставшуюся продолжительность их жизни главным образом за счет подавления дыхательных функций. Это пример применения на практике принципа двойного эффекта, впервые описанного Фомой Аквинским, согласно которому хорошее действие может иметь плохие вторичные последствия, что не перечеркивает пользу первоначального действия. Врачи скажут, что при назначении препаратов ускорение смерти пациента было не их первичной целью, а вынужденным и неизбежным последствием первичной благородной цели: облегчению болей пациента.

Моральные дилеммы, с которыми приходится сталкиваться врачам, становятся только сложнее. Этические вопросы редко когда имеют простой и однозначный ответ и требуют поиска золотой середины между первостепенными клиническими задачами и желаниями пациента, однако принять верное решение может оказаться еще сложнее, когда рассудительность пациента ограничена или нарушена в связи с болезнью, инвалидностью, слишком юным или пожилым возрастом. Еще более сложными являются случаи, когда, вследствие психического расстройства, истощающей болезни или невыносимой физической боли, способность пациента к принятию осознанных решений со временем становится все слабее, порой даже день ото дня.

Врачам приходится принимать судьбоносные решения постоянно, однако их пациенты тоже порой вынуждены этим заниматься. Именно пациенты, а не врачи, должны решать, прерывать ли беременность, отказываться ли от лечения по религиозным соображениям, продолжать ли лечение смертельной болезни на терминальной стадии, содействовать ли активно собственной смерти, попросив отключить аппарат искусственной вентиляции легких или диализный аппарат, поддерживающий в них жизнь, – решение, которое при других обстоятельствах было бы приравнено к самоубийству. Во всех этих случаях желание пациента должно быть первоочередным, но только при условии, как в случае Кэтлин, что его признают достаточно дееспособным и вменяемым для принятия этих решений с полным осознанием их последствий.

Пациент должен иметь право отказаться от лечения по религиозным соображениям, прервать беременность, попросить отключить аппарат, поддерживающий жизнь. Такие решения – не за врачами, а именно за пациентами, если они полностью осознают последствия.