Лицо по частям. Случаи из практики челюстно-лицевого хирурга: о травмах, патологиях, возвращении красоты и надежды

– Констебля[77], – решительно сказал он.

– Хорошо, – сказал я, однако мне не удалось полностью скрыть в своем голосе удивление, поэтому, молча на меня посмотрев, он добавил:

– Мне просто очень нравилось выполнять свою работу как можно лучше. Это и доставляло мне удовольствие: делать свою работу беспристрастно и хорошо.

Если даже два курса антибиотиков не помогают при, например, синусите, необходимо продолжать обследование – проблема не в количестве лекарства, а в правильном его подборе, правильно поставленном диагнозе.

Его слова меня немного смутили. Я предположил, что он стремился продвигаться по карьерной лестнице, как это бывает с большинством, однако, как оказалось, им никогда не двигали деньги или служебное положение. Все, что ему хотелось, – это служить людям в качестве обычного констебля, максимально хорошо выполняя свою работу. Подобная самоотверженность и скромность в наши дни большая редкость, хотя в медицинских кругах полно медсестер и вспомогательного медперсонала, которые не менее самоотверженно выполняют свои обязанности. Было приятно услышать эти его слова о работе. Всю профессиональную жизнь он посвятил служению своему округу, и теперь, как мне казалось, мы, будучи частью этого округа, должны были сделать что-то для него.

После того как я максимально подробно расспросил его про симптомы и их причины, я перешел к действиям. Первым делом нам нужно было взять под контроль его боли, потому что, хоть Филипп и держался очень стойко, опухоль причиняла ему ужасные страдания. К счастью, существует наработанная «лестница контроля боли», утвержденная Всемирной организацией здравоохранения. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, болеутоляющие препараты следует по возможности принимать перорально, и эффективнее всего принимать их через регулярные интервалы в три или шесть часов, строго по часам, а не по требованию. При необходимости, чтобы помочь пациенту справиться со страхом и тревогой, анальгетики (болеутоляющие) можно также дополнить «вспомогательным средством», используемым для снятия побочных эффектов или сопутствующих симптомов.

На первой ступени лестницы контроля боли располагаются простые анальгетики – парацетамол. Все знают о парацетамоле – его можно найти, пожалуй, в шкафчике в любой ванной, – однако широкая общественность сильно недооценивает этот препарат. Он действует на спинной и головной мозг, а именно на околоводопроводное серое вещество[78] и студенистое вещество[79], которые играют основную роль в реакции организма на внутренние стимулы, такие как боль, и на внешние воздействия, такие как угроза насилия – другими словами, реакции «бей или беги». Люди часто говорят: «Ой, да мне он никогда не помогает облегчить боль», однако это означает, что доза была недостаточно большой. Не менее важным является и тот факт, что взятый в качестве основы парацетамол значительно снижает необходимое количество других сильнодействующих медикаментов с серьезными побочными эффектами.

Следующая ступень, которая всегда опирается на созданную парацетамолом основу, представляет собой группу вспомогательных препаратов, таких как ибупрофен и диклофенак[80], а также воздействующие на нервную систему лекарства вроде габапентина и прегабалина, которые изменяют характер передачи болевых сигналов по нервам.

Со следующей ступени после вспомогательных препаратов начинаются опиоиды (именно так называют родственные морфину препараты, а не опиаты, относящиеся к рецепторам организма). Кодеин является одним из слабых опиоидов, а трамадол – опиоид средней силы, однако даже он в пять раз слабее морфина и диаморфина.

Когда нам требуются более сильные опиоиды, мы поднимаемся на последнюю ступень нашей лестницы, где все чаще используем более новые, синтетические препараты, такие как фентанил или оксикодон, а не морфин или диаморфин. Фентанил очень часто применяется при анестезии, поскольку действует быстро и чрезвычайно эффективно. Он сильнее морфина в пятьдесят-сто раз, но обладает очень коротким периодом полувыведения. Другими словами, он очень быстро проходит через организм, стремительно перерабатывается печенью и выводится с мочой. Таким образом, похмельный синдром и тошнота при приеме этого препарата выражены гораздо слабее, чем при приеме других опиоидов, и он гораздо безопаснее для некоторых пациентов, в частности тех, у кого повреждены почки.