Ловушка диагноза. О психотерапевтах, которые изобретают все больше болезней и все меньше помогают людям

Наука в любом случае пытается создать видимость доказуемости успеха психотерапии. Это недостижимо даже для операций на спинах и коленях, а тем более в психотерапии. Если клиент вроде бы освободился от какого-то симптома, то позднее у него вполне может проявиться замещение симптомов. Страх исчезнет, но его заменят навязчивые поступки или что-то другое. Кроме того, невозможно утверждать, что улучшение психического состояния действительно объясняется психотерапией. Терапия длится долгое время, в течение которого клиент имеет контакты со многими людьми и приобретает опыт вне терапевтического кабинета. Он может влюбиться, получить наследство, вопреки ожиданиям воспринять развод как освобождение или найти новых друзей. Никто не в состоянии доказать, что ему в конечном счете помогло – терапия или жизненные обстоятельства. Ученым в принципе ничего иного не остается, как доверять высказываниям клиентов, сообщающих, помогла им терапия или нет. Так что можно сразу передать контроль клиентам, смело отказавшись от научной казуистики субъективных впечатлений.

Контроль эффективности в психотерапевтической области крайне проблематичен. Трудности связаны с неясным характером материи. Психотерапия большей частью покоится на отношениях между терапевтом и клиентом. Можно ли измерить качество человеческих отношений? Возможно ли утверждать, исчез симптом надолго или скоро он снова появится? Стоит ли верить словам клиентов? Кто лучше может судить, помогла ли психотерапия: так называемый пациент или ученый? Удастся ли превратить субъективные впечатления и описания терапевтов и пациентов в объективные, поддающиеся проверке высказывания?

По крайней мере, можно создать впечатление подобной объективности, оказав тем самым услугу управлению пациентами. Как только красиво переплетенные исследования по контролю оказываются в ящиках столов политиков от здравоохранения, все их проблемы решены. К тому же подобные исследования можно хорошо использовать для исключения терапевтических методов или ограничения возможностей терапии, если того требует политическая или экономическая ситуация.

Схематизированная психотерапия

Для повышения эффективности психотерапевтического лечения, то есть ограничения расходов, в последние годы усиленно работают над тем, чтобы поместить способы лечения, выбор которых был до сих пор предоставлен терапевтам, в заданные схемы. Для этого разрабатываются протоколы лечения, инструкции и схематизированные подходы, которых должны придерживаться психотерапевты.

Из-за диктата рынка процессы во всех областях лечебных профессий все больше понимаются так, как это бывает в промышленности, а именно как производственные процессы, ход которых следует оптимизировать с точки зрения рентабельности. […] Результатом, по аналогии с промышленностью, является модуляризация и стандартизация ²⁵.

Следует понимать инструкции как своего рода руководство к действию – как поступать в случае определенного диагноза.

В медицине подобные схемы, возможно, имеют смысл. Так, известно, что ежегодно из-за диабета теряют зрение 2000 человек, потому что врачи недостаточно знакомы с современными методами и лечат не в соответствии с новейшими достижениями науки, а по собственному разумению и привычке. Для ликвидации подобных недочетов в медицине разработаны многочисленные протоколы лечения, которые, возможно, пойдут на благо пациентам. Однако и в сфере медицины директивы бывают коварными. Например, простое изменение соответствующими инстанциями предельных показаний в протоколах лечения диабета сразу повышает число пациентов. Этот «фокус» известен и по лечению холестерина, где из-за произвольного установления уровня якобы здорового холестеринового зеркала появились миллионы дополнительных пациентов. Врач, не желающий заниматься легальным обманом, должен обосновать, почему он не следует директивам и, к примеру, не выписывает лекарства. Но как же ему бороться с вроде бы научно обоснованными предельными величинами?

Как поступает психотерапевт с инструкциями в отношении лечения? В конце концов, психотерапия не медицина. Диагноз, как говорилось выше, ничего не говорит о «причине» психического расстройства, о его динамике и о пути, по которому пойдет лечение. Параграф с диагнозом, согласно которому кто-то «имеет» то, что «имеют» тысячи других, лишь вводит в заблуждение, что их можно лечить одинаковым способом. В действительности психотерапевтическая терапия ни в коем случае не идет по прямой, а выбирает пути, столь же индивидуальные, как и жизненные истории пациентов. Специалист по поведенческой психотерапии профессор Ивер Ханд замечает по этому поводу: