Ловушка диагноза. О психотерапевтах, которые изобретают все больше болезней и все меньше помогают людям

Психические расстройства все больше следует лечить в тесной связи с руководствами по специфицированным расстройствам. Типичное в начале поведенческой терапии обучение, в том числе через «моделирование» – то есть демонстрацию вмешательств обучающим (супервизором) с учетом «натуры» терапевта, а также пациента, – похоже, практически едва ли возможно. Как «основанные на учете» интервенции переносить в коммуникацию между терапевтом и пациентом, почему, что и когда делать или не делать, возможно изучить в инструкциях, ролевых играх и на семинарах лишь в ограниченном виде.

Подход к специфицированным расстройствам, основанный на инструкции, имеет преимущества. […] Его косное применение вне комплексного, ориентированного на индивидуума формирования гипотез и вытекающая отсюда оценка медицинских показаний с иерархическим терапевтическим планированием может свести поведенческую терапию к «уровню начальной школы»²⁶.

Под начальной школой подразумевается, что будущий терапевт просто выучит инструкции наизусть, а затем вообразит себе, что разбирается в лечении психических расстройств. На деле в лечении по инструкции, то есть мануализированном, кроется более чем спорная попытка упрощения. В обучении психотерапевтов данное упрощение сказывается в том, что практическое обучение уступает место теории.

Между тем государственные выпускные экзамены для психологов-психотерапевтов столь нагружены теорией, что в образовательных учреждениях должны исходя из этого строить всю программу обучения ²⁷.

Прямо говоря, так как на государственных экзаменах преимущественно важны знания, образовательным институтам приходится уделять внимание теории, пренебрегая практикой, в которой проявляются ограничения мануализированного подхода.

Схематичный подход игнорирует исходный факт, что в психотерапии всегда участвуют два индивидуума. Психотерапия происходит на основе человеческой коммуникации и ни в коем случае не является результатом умело разработанного плана или интервенции. Врачу, удаляющему аппендицит, не надо общаться с пациентом, он не устанавливает с ним отношения, а по плану оперирует то место, которое его помощники оставили открытым на зеленом операционном столе. Психотерапевт с клиентом, напротив, не следуют плану, а создают специфическую систему взаимных реакций друг на друга.

Лечение (терапевтическое) следует понимать как результат встречи, неверно видеть в нем итог некоей процедуры ²⁸.

Описанный эксперимент Розенхана показывает, как терапевты участвуют в коммуникации, насколько их вмешательства зависят от их позиции и предрассудков. То, что мнимые пациенты вели дневник, было расценено как «патологическая тяга к письму». Можно представить себе сопротивление пациента, столкнувшегося явно или скрыто с подобными оценками.

Важна не техника, а люди. Психотерапевтические клиники систематически игнорируют данный вывод. Находящийся в них на лечении не может сам выбрать себе доктора, а должен принять врача, предоставленного ему в соответствии со служебным расписанием клиники. Если доктор не справляется с клиентом, то вменит ему и другие проблемы, например недостаточную готовность к «сотрудничеству» или даже «недостаточное признание болезни». Если лечащий терапевт уходит в отпуск, то пациента передают другому специалисту, полностью игнорируя тот факт, что решающим для лечебного успеха являются отношения между клиентом и терапевтом.