Мальчик, который не переставал расти… и другие истории про гены и людей

Причина подобных ложноположительных результатов — элементарная статистическая погрешность. Она бывает при любом виде лабораторных исследований и в общих чертах заключается в следующем: чем реже встречается заболевание, тем с большей вероятностью положительный результат анализа на это заболевание окажется ложным. Как ни странно, одно и то же исследование может давать разные результаты в зависимости от того, кого обследуют.

Отчеты НИПС часто содержат следующее утверждение: «Этот тест выявляет синдром Дауна с чувствительностью в 99,9 % и специфичностью в 99,9 %». Звучит впечатляюще и в самом деле впечатляет: чувствительность в 99,9 % означает, что при обследовании 1000 женщин, беременных ребенком с синдромом Дауна, в 999 случаях заболевание будет выявлено и только в одном случае — упущено. Это действительно хороший уровень точности, намного лучше, чем при старых методиках, которые выявляли 900 случаев и упускали 100, а не один. Проблема в другом показателе: специфичность 99,9 % означает, что при обследовании 1000 женщин, беременных здоровым ребенком, в одном случае результат окажется ложноположительным.

Один из тысячи — вроде бы неплохо, не так ли? Чтобы стало понятно, почему на самом деле это не так уж хорошо, приведу некоторые, взятые с потолка, но наглядно иллюстрирующие проблему цифры. Предположим, у нас две группы женщин. У группы А, по причине возраста, шанс родить ребенка с синдромом Дауна 1/100. Группа В моложе, и у нее эта вероятность только 1/1000. По тысяче женщин из каждой группы проходят НИПС с применением технологии, подобной вышеописанной.

Среди 1000 женщин из группы А, у которых эта вероятность равна 1/100, патологий плода будет 10. Тест достаточно чувствителен, чтобы выявить их все. Будет также один ложноположительный результат (тот самый 1/1000). Значит, всего будет 11 положительных результатов, из которых 10 верны. Для этих женщин положительный результат окажется достоверным с вероятностью 10/11, или 91 %[162].

Теперь обследуем 1000 женщин из группы В. Среди них один случай патологии плода — это один верный положительный результат. Но также будет один ложноположительный. Для этой группы достоверность положительного результата равна всего 1/2, то есть 50 %. Положительный результат абсолютно того же самого анализа для двух групп будет иметь разное значение.

Как мы видим, чем реже встречается данное заболевание в обследуемой популяции, тем ниже вероятность, что положительный результат достоверен. Если специфичность чуть-чуть снижается (например, потому, что вы ищете не целую хромосому, а более мелкий ее участок), дело обстоит еще хуже. Поскольку методики тестирования изначально разрабатывались для диагностики наиболее распространенных заболеваний, каждое новое заболевание, добавляемое в список, будет более редким, чем предыдущие, и достоверность теста поэтому будет снижаться. В последние два года мы снова стали наблюдать рост количества инвазивных обследований при беременности. Но всегда ли больше значит лучше? Стоит ли расширять применение этих тестов для поиска более редких заболеваний? Те, кому достоверно диагностировали редкое заболевание и предоставили возможность выбора, которого могло бы и не быть, эту идею, скорее всего, поддержат. Но те, у кого случился выкидыш из-за инвазивного обследования, проведенного из-за результата теста, оказавшегося затем ложноположительным, могут иметь другое мнение.

Примерно в то же время, когда Рэйчел и Джонни Казелла узнали страшный диагноз своей дочери Маккензи, похожее известие пришлось услышать родителям еще двух детей, лежавших в Сиднейской детской больнице, и услышали они его от меня. За десять дней я дважды пережил во многом повторяющийся разговор, произнес те же самые жестокие слова. Теперь мы знаем, что с вашим ребенком. Эта болезнь неизлечима, она будет непрерывно прогрессировать и через несколько лет приведет к смерти.

С каким бы тактом и состраданием вы ни сообщали эту новость, как бы мягко ни старались сформулировать ее, вы знаете, что это тяжелый удар. Для родителей этот день навсегда запомнится как один из худших в их жизни.

В какой-то момент — нередко в тот же самый час, когда родители узнают страшный диагноз, — они задают тот же вопрос, который задавали Рэйчел и Джонни. Почему это случилось с нашим ребенком, с нами? Неужели ничего нельзя было сделать? Теперь беременные часто проходят тест на хромосомные нарушения и нередко ошибочно полагают, будто он может выявить все наследственные заболевания. Поэтому неудивительно, что сразу возникает другой вопрос: мы ведь прошли все тесты, почему же это не выявили?