3. Стадия нозологического диагноза – «исследовательский диагноз», по А.В. Снежневскому.
4. Стадия «клинической диагностики», или «клинико-нозологи-ческого диагноза», включающего констатацию «клинической формы и типа течения» (Василенко В.Х., Алексеев Г.И.).
5. Стадия «функционального диагноза», необходимого для решения задач терапии, социальной адаптации и социального прогноза.
Функциональный диагноз тесно связан с клинико-нозологическим и немыслим в отрыве от него. Понятие функционального диагноза, сформулированное в отечественной психиатрии Т.А. Гейером и Д.Е. Мелеховым и разрабатываемое наиболее интенсивно в последние 25 лет, после работ В.М. Воловика, по содержанию может быть различным, но, как правило, включает три аспекта: клинический, психологический и социальный. Только в функциональном диагнозе могут быть отражены индивидуальные особенности больного, его личностная характеристика, социальные установки, особенности реагирования до и после болезни и т. д. Особое значение функциональный «многомерный», «детальный», «структурный» диагноз имеет в подростковой психиатрии, в которой нозологическая диагностика отличается особыми трудностями. Такая диагностика является «ранней», очень часто первичной, сопряжена с необходимостью квалификации начальных стадий психических расстройств (инициальные, продромальные стадии, при шизофрении, стадии предболезни – преневротические и препсихопатические состояния), в которых имеют место нозологическая изоморфность симптоматики, ее психопатологическая незавершенность, преобладание преимущественных для возраста психопатологических форм и «поведенческих масок», нарушения психического развития, естественная или усугубленная болезнью психическая незрелость и пр. Основу диагностических подходов здесь должны составлять глубокие знания о возрастных закономерностях клиники психических расстройств и целостное представление о собственно возрастных привнесениях.
Как отмечала Г.Е. Сухарева еще в 1955–1959 гг., в основе возрастных различий клиники психических расстройств лежат:
1. Разная степень незаконченности психического развития (функциональное несовершенство).
2. Бурный темп психологического созревания.
3. Непрерывность и неравномерность развития.
Эти положения должны быть определяющими и в настоящее время.
Они свидетельствуют прежде всего о важности учета уровня психического развития, зависящего не только от возраста, но и от многообразных вредных воздействий как биологического, так и социально-психологического характера.
Не менее важным представляется и понимание того, что детский и подростковый возрасты являются не статикой, а динамикой («эволюционный принцип», по Джексону Х.), что основой понимания психической патологии в эти периоды является «идея развития», значение которой впервые было замечено Г. Мадсли. Соответственно при анализе психических расстройств у подростков необходимо учитывать нарушения развития (дизонтогенез). Нельзя не вспомнить при этом о понятии «своевременность развития», предложенном в свое время Э. Кречмером, Л.С. Выготским и Х. Хоффом. Они писали, что каждая функция формируется в свое время, и нарушение этого правила хотя бы в отношении одной из них приводит к психической дисгармонии, диссоциации. Интересную мысль высказал Айзенберг. По его мнению, самостоятельной причиной аномального психического развития может явиться нарушение адаптации ребенка (подростка) к появляющимся у него слишком многочисленным возрастным изменениям психики. По Р. Тёлле, клиническое оформление психических расстройств в виде преимущественных для возраста синдромов зависит от типа возрастного реагирования нервной системы, а также особенностей социальной адаптации, показателем которых являются так называемые внутренние моральные стандарты. Так, Л. Кольберг выделил 3 главных уровня формирования морали:
1. «Доморальный», когда дети (до 7 лет) ориентируются не на этические принципы, а на возможные поощрения или наказания.
2. Уровень «конвенциальной морали», когда ребенок следует тому, что одобряется окружающими (до 10–11 лет).
3. Уровень «автономной морали» – самостоятельность выработанных моральных принципов (период пубертата).
Эти данные могут быть использованы как модель для понимания возрастных параметров социализации. Такой же моделью должна служить возрастная периодизация. Стремлением выявить специфику нормального развития, возрастной психической патологии и ее причины пронизаны многочисленные работы психологов и психиатров последних десятилетий.