Медицинская и судебная психология

Характерными для детского и подросткового возрастов являются особенности нервно-психического реагирования на разных этапах онтогенеза, уточненные В.В. Ковалевым. В разные возрастные периоды диагностическую значимость имеют разные психопатологические проявления. Так, на этапе преимущественно соматовегетативного уровня реагирования (первые 2–3 года жизни) – расстройства вегетативных функций (нарушения сна, аппетита, пищеварения). Нарушения инстинктов (влечения, страх новизны, боязнь контактов с «новыми» людьми) наблюдаются чаще при раннем детском аутизме, шизофрении. На этапе психомоторного уровня реагирования основное диагностическое значение приобретают расстройства психомоторики (двигательная расторможенность, например, на фоне резидуально-органических состояний). При аффективном типе реагирования преобладают аффективные расстройства. При эмоционально-идеаторном уровне реагирования, характерном для подросткового возраста, основное диагностическое значение наряду с аффективными растройствами получают сверхценные и идеаторно-навязчивые расстройства (дисморфофобии, анорексия, патологические интересы и увлечения). Они наиболее характерны для пограничных расстройств, но встречаются и при любых нозологических формах.

Таким образом, очевидно, что возрастная специфика психических расстройств не исчерпывается сугубо клиническими проявлениями, но обязательно включает признаки нарушенного развития – психического, личностного, психологического, психосексуального, социально-психологического, социального, а также характер протекания пубертатного криза, соматического созревания. Имеют значение эти показатели и сами по себе, и то, как они преломляются в психопатологии.

Попытаемся в некоторой мере раскрыть наше представление о значении нарушений развития для диагностики. Мы согласны с точкой зрения Д.Лангена, утверждающего, что теория дизонтогенеза имеет «эпохальное значение» для понимания специфики подростковой клиники, а следовательно, для диагностики и для построения функционального диагноза. С понятием дизонтогенеза связана одна из самых главных концепций детской психиатрии, согласно которой любое психическое расстройство у детей вызывает временное или стойкое искажение онтогенетического развития, но протекает в условиях продолжающегося созревания. Эта концепция Л.С. Выготского – ключевая для возрастной психологии и психиатрии. В то же время дизонтогенез часто является патологической почвой, облегчающей возникновение психических расстройств. Нарушения развития имеют свое клиническое выражение. Это тотальные или парциальные, временные или стойкие проявления дизонтогенеза (олигофрении, детский аутизм Каннера и Аспергера, инфантилизм, задержки и аномалии развития) в рамках психопатий и психопатоподобных состояний и пр. По существу, речь идет о развитии с психическим дефектом, который может проявляться самостоятельно или входить в структуру более сложных клинических форм, видоизменяя их. Дизонтогенез у детей может возникать не только под влиянием грубых структурных нарушений головного мозга, но и в результате социальных и психогенных факторов (сверхсильные стрессы, длительные аффективные истощения, тяжелые депривации).

Наиболее популярна в отечественной детской психиатрии классификация дизонтогенеза Г.Е. Сухаревой: это задержанное, искаженное и поврежденное развитие. Существует классификация, в которой проводятся прямые корреляции между типом дизонтогенеза и нозологической формой: необратимое недоразвитие (умственная отсталость) при олигофрении; дисгармоническое развитие при психопатиях, регрессирующее развитие при дегенеративных и текущих органических заболеваниях центральной нервной системы; альтернирующий тип при асинхрониях развития, диссоциированное развитие при шизофрении, социогенный дизонтогенез при длительных, тяжелых депривациях (Статте Х., Лебединский В.В.). При этом в меньшей части случаев нозологическая форма исчерпывается симптоматикой дизонтогенеза, чаще же она сосуществует с основной симптоматикой заболевания. Так, олигофрения, по сути, отражает симптоматику дизонтогенеза. Все остальные виды дизонтогенеза (задержанное развитие или его задержки, диссоциации и пр.) участвуют в формировании клинических картин при разных нозологических формах, но не исчерпывают их и, как правило, не являются облигатной симптоматикой.

Изложенные данные свидетельствуют о том, что одной из основных возрастных особенностей функционального диагноза в подростковом возрасте является учет нарушений развития. В МКБ-10 это раскрыто далеко не полностью.

Центральное место среди показателей возрастной подростковой специфики, нуждающейся в диагностической квалификации, занимает пубертатный криз, охватывающий весь подростковый период (12–18 ле т). По мнению Д. Оудсхорна, понятие «пубертат» акцентирует наше внимание на физиологическом созревании, а термин «подростковый возраст» – на психологических и социокультуральных изменениях. На практике же эти понятия оказались взаимозаменяемыми.