Мозгоправы. Нерассказанная история психиатрии

В известном исследовании 1949 года три психиатра независимо друг от друга опрашивали одну и ту же группу, состоящую из тридцати пяти добровольцев, и ставили диагноз каждому пациенту. В итоге они приходили к единому диагнозу для конкретного пациента (скажем, маниакально-депрессивный психоз) лишь в 20 процентах случаев. (Представьте, что было бы, если бы онкологи только в 20 процентах случаев делали вывод, что родинка на руке – это рак кожи.) Ведущие участники Американской психиатрической ассоциации осознали, что подобная ненадежность в конечном счете подорвет доверие общества к психиатрам. Несмотря на возражения многих психоаналитиков, в 1950 году АПА сформировала Комитет по номенклатуре и статистике. Ему поручили разработать систему диагностики, которая раз и навсегда привела бы к единому стандарту классификации ментальных расстройств в гражданской психиатрии. В отличие от «Стандарта», новая система должна была включать диагнозы, применимые и к тем заболеваниям, которые психиатры каждый день наблюдали (или думали, что наблюдали) у пациентов, посещающих их частные кабинеты.

Члены комитета взяли за основу Medical 203, при этом скопировав многие абзацы непосредственно из бюллетеня. В то же время они стремились обеспечить преемственность «Стандарту», позаимствовав из его названия словосочетание «Статистическое руководство». В 1952 году АПА опубликовала новую систему – первое «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам», которое сегодня известно как DSM-I. В нем перечислено 106 заболеваний, что гораздо больше, чем в «Стандарте» (22) и Medical 203 (60). Руководство во многом опиралось на концепции психоанализа. Особенно это заметно в названиях расстройств, описанных словом «реакции». Автором этого термина, ставшего ключевым в конструкции DSM-I, является психоаналитик Адольф Мейер, который в 1927–1928 годах возглавлял АПА. Он считал, что ментальные расстройства возникают в результате дезадаптивной реакции на стресс.

По мнению Мейера, психическое заболевание следовало диагностировать путем выявления уникальных стрессовых факторов, действующих на пациента, и его реакции на них. Например, шизофрения – это комплекс неуправляемых реакций на стресс и сложные жизненные ситуации. Данная позиция была зафиксирована в DSM-I при описании психотических реакций: «…это реакция, при которой личность в борьбе за приспособление к внутренним и внешним стрессам использует серьезное аффективное расстройство, глубокий аутизм и уход от реальности и/или формирование галлюцинаций».

У медицинской специальности, которая в определении заболеваний раскололась на несколько лагерей (в зависимости от того, кто ставил диагноз), наконец появился единый документ, который можно было использовать и в психиатрической лечебнице Арканзаса, и в кабинете психоаналитика в Верхнем Ист-Сайде, и в военной медсанчасти, расположенной в Корее. Руководство DSM-I представляло собой необходимый первый шаг к унификации и стандартизации психиатрии.

Но шаг этот был опасным, поскольку ни один из диагнозов в DSM-I не основывался ни на научных данных, ни на эмпирических исследованиях. Он отражал консолидированное мнение членов комитета, который состоял в основном из психоаналитиков, а не из исследователей. Это произошло незадолго до того, как чудовищные ошибки DSM стали достоянием общественности.

Психически здоровые на месте сумасшедших

Я начал учиться на медицинском факультете в 1970 году, и к тому моменту использовалось уже второе издание руководства. DSM-II представляло собой книгу в мягкой обложке с пружинным переплетом, которая стоила три с половиной доллара. Обновленное руководство опубликовали в 1968 году. Теперь оно включало 182 ментальных расстройства – почти в два раза больше, чем в DSM-I. Тем не менее эта версия была все еще такой же размытой и непоследовательной, как и первая. В DSM-II отказались от термина «реакция», но сохранили «невроз». Правда, об этом я узнал позже. Во время учебы я почти не открывал DSM-II – так же поступали многие будущие психиатры и психологи.

Вместо этого я потратил кругленькую сумму на черный том под названием «Полный курс психиатрии» (The Comprehensive Textbook of Psychiatry). Тогда его чаще использовали в качестве справочника. Книга представляла собой своеобразное информационное попурри: в ней смешались антропология, социология, психология. Разумеется, значительное место в справочнике отводилось теории психоанализа. В нем были главы о лечении сном, инсулиношоковой терапии и лоботомии. Лишь 130 страниц из 1600 содержали ссылки на исследования о мозге и нейронауки.