Мозговой трест. 39 ведущих нейробиологов – о том, что мы знаем и чего не знаем о мозге

До настоящего времени ни один из методов реабилитации не оказывал существенного влияния на восстановление функций руки после инсульта. То есть лечение не помогает устранить слабость и нарушения моторного контроля, обусловленные инсультом. Косвенным признанием этого факта, известного со времен Гиппократа, служит и то, что вся современная система реабилитации после инсульта направлена на то, чтобы заново научить пациента действиям, необходимым в повседневной жизни, например одеваться и есть, при неизменном уровне нарушения функций. Главная идея такого подхода заключается в компенсации, то есть в применении принципов моторного научения и тренировок, ориентированных на конкретную задачу, для использования тех возможностей, которые еще остались у пациента. Так, людей учат выполнять действия левой рукой, если правая больше не работает. Другой способ компенсации, но уже для пострадавшей стороны тела — наклоняться вперед, чтобы что-то взять, если локоть не разгибается полностью. В отличие от компенсации восстановление — это попытка «отремонтировать» мозг и вернуть пациента к прежнему уровню моторного контроля[254].

Итак, сегодня реабилитация после инсульта предполагает тренировки по выполнению реальных задач, чтобы расширить возможности пациента и снизить его зависимость от окружающих, при этом упор делается на стратегии компенсации, а не восстановления. Как бы то ни было, этот подход привел к тому, что время пребывания в реабилитационных отделениях больниц сократилось[255]. Это было бы убедительным аргументом, если бы текущий формат нейрореабилитации был основан на научных выводах, но, к сожалению, у нас нет надежных данных по каждой из методик, применяемых в реабилитационных центрах[256]; современная практика диктуется в первую очередь экономикой. Звучали призывы должным образом изучить современные подходы к реабилитации[257], однако я пытаюсь доказать, что мы не должны стремиться извлечь из существующих методов дополнительные преимущества или глубже их проанализировать. Необходим принципиально иной подход, особенно в первые недели и месяцы после инсульта — в период, когда в большинстве случаев и проводится реабилитация. Мы должны поставить перед собой цель устранить повреждения — цель, которая считалась недостижимой на протяжении тысячелетий. Чтобы понять, как повреждения мозга могут поддаваться терапевтическому вмешательству, необходимо познакомиться с феноменом спонтанного биологического восстановления.

Эффект спонтанного биологического восстановления заключается в том, что почти все пациенты в той или иной мере восстанавливаются после инсульта и что почти весь процесс восстановления происходит в течение первых трех месяцев[258]. Слово «спонтанное» неоднозначно, поскольку приписывает восстановление внутреннему процессу, а не усилиям по реабилитации. Как бы то ни было, существуют достоверные свидетельства в пользу этого. В 2008 году мы показали, что восстановление моторных нарушений руки в первые три месяца после инсульта может быть описано простым правилом, которое мы назвали пропорциональным восстановлением. Правило гласит, что большинство пациентов восстанавливают 70 % своих максимальных возможностей в течение трех месяцев[259]. Сам факт существования этого правила — с тех пор оно неоднократно подтверждалось[260] — указывает на то, что стандартные методы лечения почти ничего не добавляют к ожидаемым результатам спонтанного биологического восстановления. Почему? Ответ заключается в том, что максимальный потенциал восстановления в течение трех месяцев определяется уровнем повреждений в первую неделю после инсульта. Возможность точно спрогнозировать состояние пациента через три месяца на основе состояния через неделю после инсульта означает, что стандартная терапия в этот период не может ощутимо влиять на результат. И этот вывод подтверждается практикой: дополнительная стандартная терапия не приводит к нарушению правила пропорционального восстановления[261]. И наконец, недавно было показано, что восстановление моторного контроля, уровень которого оценивался путем точных измерений движений, выходит на плато примерно через пять недель после инсульта, несмотря на продолжающееся восстановление силы и активности[262].