Нарушения социального познания. Новая парадигма в исследованиях центрального психологического дефицита при шизофрении

Как мы писали в главе 1, распространенным вариантом групповой работы с больными шизофренией, начиная с 70-х гг. XX в. и до сегодняшнего дня, является тренинг социальных навыков (social skills training). Различия в программах, предлагаемых многочисленными разработчиками, являются порой существенными, но во всех случаях тренинг представляет собой структурированную обучающую программу, в качестве мишени воздействия обозначающую более или менее широкий набор навыков социального поведения. Тренинг формирует навыки, необходимые для создания и поддержания сети социальных контактов пациента, уменьшения уровня стресса, возникающего при конфликтах и неудачах в интерперсональных отношениях. Тренинг социальных навыков для больных шизофренией на начальных этапах своего развития строился как преимущественно поведенческий, и в главе 1 приведены примеры таких программ: тренинг управления стрессом (stress management training) (Meichenbaum, Cameron, 1973), развития совладающего со стрессом поведения (Bradshaw, 1996; Tarrier et al., 1998), уверенного поведения (assertiveness training) (Degleris et al., 2008), частных коммуникативных навыков (communication skills training) (Wallace, 1984; Smith et al., 1996; Liberman et al., 1989), проблемно-разрешающего поведения (problem solving skills) (Liberman et al., 1986).

К началу XXI в. число мишеней, заявляемых (или предполагаемых) разработчиками тренингов, стало увеличиваться. Иногда речь шла о добавлении в программу частных навыков, необходимых для жизнеустройства больных. Например, предлагались тренировка навыков поиска работы, собеседования при приеме на работу, трудоустройства, пребывания в рабочем коллективе, навыки индивидуального и независимого проживания (Nicol et al., 2000; Практикум по психосоциальному лечению…, 2002). Варианты программ, состоящих из лаконичных блоков, компонуемых по запросу пациента, прагматически ориентированных, нашли широкое применение в психосоциальной работе. В клинической психологии методической основой для построения тренингов социальных навыков стали идеи о нарушениях социального познания при шизофрении. Очевидно, что нарушения социального познания не только связаны с поведенческими дефицитами у больных, но и предопределяют последние; в предыдущих главах об этом говорилось подробно.

Исследователи доказали, что эффективность использования тренинга социальных навыков находится в прямой зависимости от строгого соблюдения принципа индивидуального подхода к больному и от точности диагностики имеющихся у него нарушений социального познания (Lieberman et al., 1986). Так, для пациентов, способных к усвоению стратегий решения проблем, относящихся к социальному познанию и поведению, рекомендован тренинг, ориентированный на оптимизацию процесса переработки информации. В соответствии с этапами переработки информации в таком тренинге оправданы три стадии: 1) отработка способов приема информации; 2) выбор ответной реакции; 3) выбор подходящей формы ответа. На всех стадиях терапевт стимулирует наводящими вопросами анализ проблемной ситуации и дает пациенту постоянную обратную связь, поощряя любое правильное действие. Работы по оценке результатов показали, что такой тренинг является эффективным средством оптимизации социального поведения у больных с психотическими расстройствами, вследствие тренинга редуцируются клинические симптомы и уменьшается вероятность экзацербации заболевания (Tarrier, 1989; Wallace, 1984).

В последующем стали создаваться программы, акцентирующие значимость определения частных дефицитов социального познания, имеющихся у конкретного больного. Пример такой программы – специализированный тренинг распознавания эмоций «Training of affect recognition» – TAR (Wölwer et al., 2005). Из названия программы очевиден ее основной фокус, а обучение предлагается проводить в небольших по числу участников группах (например, один терапевт работает с двумя пациентами), что возможно организовать как для находящихся в условиях стационара больных, так и при амбулаторном ведении. Оптимальна, с точки зрения создателей программы, работа с пациентами без значительной активной симптоматики, проводимая краткими сессиями (по 45 минут) два или более раз в неделю, общим числом 12 сессий. Интересно, что здесь активно используются компьютерные технологии, позволяющие как оценивать состояние способности пациента к распознаванию различных эмоций, так и тренировать эту способность (о компьютерных технологиях подробно будет сказано ниже).