Нарушения социального познания. Новая парадигма в исследованиях центрального психологического дефицита при шизофрении

1) Когнитивная дифференциация направлена на тренировку переключения и сосредоточения внимания, развитие навыка удержания вербальной информации, в том числе с использованием мнемотехнических приемов, тренировку способности к легкости ассоциирования и точности при формировании понятий. Используются групповые упражнения, приемы методичного и последовательного обучения нужным навыкам.

2) Социальное восприятие – навыки, обеспечивающие точное восприятие человеком эмоционального состояния окружающих в разных социальных ситуациях. Такое восприятие требует опознания мимического и парамимического сопровождения переживаемых другим человеком эмоций. Для тренировки способностей используются групповые упражнения, специальные материалы в виде слайдов, изображений социальных ситуаций.

3) Вербальная коммуникация и связанные с нею когнитивные процессы развиваются на основе техник активного слушания, тренировки точности понимания и интерпретации речи окружающих, обучения навыкам построения ответных реплик (очевидно, что для тренировки способностей этого модуля необходимы навыки, усвоенные или скорректированные в двух предыдущих подпрограммах).

4) Подпрограмма собственно социальных навыков предполагает развитие социальной компетентности в более широком смысле и строится на основе ролевых тренингов, разыгрывания участниками различных ситуаций, с последующим выходом в полевые условия и эмпирической проверкой новых стратегий поведения в социальной среде.

5) Подпрограмма обучения новым и эффективным стратегиям решения сложных межличностных проблем вводит алгоритм: расчленение проблемы на частные, мелкие, выделение этапов решения, постановка конкретных задач, выбор способов решения этих задач.

Каждая подпрограмма включает большое число специальных упражнений, выполняемых пациентами; упражнения градуированы по сложности, а их выполнение может быть сразу оценено. Структурированная групповая активность, интенсивная и предъявляющая высокие требования как к познавательным способностям, так и к уровню включенности и активности пациента, выверенная логика построения работы, возможность тщательной предварительной диагностики пациентов при подборе групп (с опорой на оценку уровня когнитивного функционирования), разработанные правила ведения группы привели к широкому распространению IPT.

Первая из предложенных программа IPT апробировалась в различных клиниках Швейцарии и Германии в течение 15 лет. Контролируемые исследования доказали эффективность IPT для больных шизофренией, прошедших эту программу; у пациентов отмечалось общее улучшение в когнитивном и социальном функционировании. Эти больные значимо отличались по упомянутым показателям от контрольной группы больных, получавшей неспецифическую поддерживающую терапию в таком же объеме. Была доказана и значимость когнитивного функционирования как медиатора повышения социальной компетентности (Addington, Saeedi, Addington, 2006; Green, Kern., Heaton, 2004; Roder et al., 2006). Эмпирические данные свидетельствуют о большей частоте использования таких программ в амбулаторном звене помощи больным шизофренией и о достижении тем более существенного улучшения состояния пациентов, чем более обширными по числу подпрограмм были интервенции.

Развитию идей интегративного подхода к компенсации различных дефицитов при шизофрении обязан своим созданием и так называемый метакогнитивный тренинг – Metacognitive training (MCT) (Moritz, Woodward, 2007). Создатели МСТ полагают возможным через последовательное психообразование пациентов дать им представления об основных закономерностях искажений восприятия социально-релевантной информации (психообразование здесь включает не только и не столько теоретические модели, сколько многочисленные примеры таких искажений). Следующий шаг – доказательство негативных последствий подобных логических ошибок и предубеждений. Психотерапия проводится в группе, и появляется возможность использования примеров из личного опыта больных, причем очень важна атмосфера – игровая и позитивная, в этом случае работают техники мягкого оспаривания неадекватных решений, без прямой критики, на которую больные могут реагировать отстранением.

Поскольку программа МСТ создана относительно недавно, авторы могли опираться на накопленные многочисленные данные о специфических нарушениях социального познания при расстройствах шизофренического спектра и позиционировать свой метод как патогенетический, наиболее приближенный к специфическим дефицитам пациентов данной группы. В числе используемых для построения интервенций данных названы все нарушения социального познания, приведенные нами выше, в предыдущих главах, а также представления об изменениях личности и самоидентичности больных шизофренией, их самосознания. Оценки эффективности, полученные в разных странах, выглядят оптимистично (Kumar et al., 2010; Moritz, Woodward, 2007a, b). Подчеркивается, что указанный вариант психотерапии можно сочетать с другими, например, с более индивидуализированными программами (Moritz et al., 2010).