Нарушения социального познания. Новая парадигма в исследованиях центрального психологического дефицита при шизофрении

История развития индивидуальной психотерапии шизофрении тесно связана с психоаналитической традицией, о чем ранее было сказано в главе 1. Трудно переоценить вклад в психотерапию шизофрении К. Г. Юнга, который на протяжении многих лет отстаивал идею о том, что психологическая, психотерапевтическая помощь при шизофрении возможна и эффективна. Суждения Юнга о необходимости глубокого понимания внутреннего опыта больного, правомерности интерпретации психотических переживаний, необходимости влияния на его самооценку и образ собственного Я пациента заложили основы дальнейших поисков в психоаналитической традиции и психотерапевтической практике. Психоаналитики Ф. Фромм-Райхманн, Б. Хилл, Г. Салливан предлагали оригинальные модели психологического объяснения генеза нарушений личности (и социального познания) при шизофрении и искали способы построения удовлетворительного и достаточного для проведения психотерапии контакта с больными.

К сожалению, несмотря на многочисленные усилия психоаналитически ориентированных авторов, проведенные позже исследования эффективности психоаналитической психотерапии для пациентов с психозами не дали удовлетворительных результатов (Drake, Sederer, 1986). В известном Бостонском проекте оценки эффективности интервенций (Gunderson et al., 1984) на материале рандомизированной выборки из 160 больных с шизофренией было показано, что значительная часть больных выбыла из исследования и терапии. Анализ симптоматики оставшейся части пациентов показал некоторое улучшение критичности к своему состоянию и меньшую степень выраженности негативных симптомов у больных, проходивших психотерапию у наиболее опытных специалистов (Glass et al., 1989; Gunderson et al., 1984).

Однако отношение к психотерапии при шизофрении заметно ухудшилось в опредленный период, вплоть до утверждения в отдельных случаях вероятности ухудшения состояния больных вследствие проводимой индивидуальной глубинной психотерапии (Drake, Sederer, 1986). Понадобились годы исследований, чтобы вновь вернуть ученых к пониманию высокой значимости индивидуальной динамики личности.

Во второй половине XX в. начинает интенсивно равиваться когнитивно-бихевиоральное направление. Создатель когнитивной психотерапии А. Бек еще в 1952 г. использовал приемы конфронтации, исследования симптома и мягкого оспаривания для работы с параноидным бредом (Beck, 1952), о чем упомянуто в главе 1 данной книги. Однако в оформленном виде, как официально заявленная и прошедшая проверку на эффективность, индивидуальная когнитивно-бихевиоральная психотерапия пациентов, больных шизофренией (cognitive behavioral therapy for psychosis – CBTp) оформилась в последнее десятилетие XX в. Главной идеей этого новаторского вида психотерапии стала цель помочь пациентам с психотическими расстройствами (в первую очередь – с шизофренией) справляться с симптомами психоза. Пожалуй, ранее психотерапевты не ставили перед собой такой смелой, амбициозной и вызывающей полемику цели. Ожидаемо, что в соответствии с подобной целью психологический анализ содержания и происхождения симптомов выглядит скорее вторичным, тогда как на первый план выступают те способы (всегда малоэффективные), тот арсенал средств (всегда недостаточных), которыми пациент владеет и с помощью которых пытается справиться с невзгодами жизни и, после психотического срыва, с развившейся симптоматикой.

Оформившись как продуктивное направление в психотерапии депрессий и иных аффективных расстройств, когнитивная психотерапия А. Бека расширила представления о роли и функции симптома, оказавшиеся полезными для понимания генеза психотической симптоматики. Анализ индивидуальных случаев свидетельствует о правомерности понимания части симптомов как выполняющих некоторую психологическую функцию, например, ухода от неудовлетворяющей реальности, повышения и/или поддержания самооценки, оправдания негативных чувств или неуспеха, избегания неприятных контактов и многие иные. Опираясь на теорию каузальной атрибуции, на анализ системы убеждений больных шизофренией, исследователи и психотерапевты пришли к пониманию особой чувствительности пациентов к материалу, представляющему опасность для их самооценки и самоуважения. Больные при возможности выбора очевидно предпочитают использовать интернальные атрибуции для оценки позитивных результатов и экстернальные, внешне обвиняющие – для негативных (Bentall, 1994; Bentall et al., 1989, 1991, 1994, 1999; Kinderman, Bentall, 1996); такой тип приписываний непосредственно связан с паранойяльной установкой и причастен к генезу бредовых убеждений (Social Cognition and Schizophrenia, 2001).