Нарушения социального познания. Новая парадигма в исследованиях центрального психологического дефицита при шизофрении

Частота сессий – 16 еженедельных, и на завершающем этапе – 4 сессии каждые две недели. Фокусы лечения в начальный период обычные – установление и поддержание контакта. Однако в дальнейшем предлагается осуществлять прицельные интервенции для преодоления тех установок, барьеров, которые препятствуют коммуникациям пациента, включая симптомы бреда, нарушения восприятия, малоадаптивные копинг-стратегии (избегания, уклонения от контактов, пассивности). В традициях когнитивно-бихевиоральной психотерапии здесь предполагается высокая активность психотерапевта, например, при проведении психообразования пациента или планировании мероприятий по улучшению социального функционирования. Первые данные об эффективности такого варианта психотерапии обнадеживающие, но исследователи признают необходимость дальнейшего совершенствования техник (Cather et al., 2005).

Особого внимания достойна КБТ как способ справляться с продуктивной симптоматикой больных шизофренией. Этот аспект психотерапевтической работы почти не освещался в отечественной литературе (Холмогорова, 2012а; Туркингтон с соавт., 2011), хотя такая форма психотерапии успела зарекомендовать себя как практически полезная и эффективная (Tarrier, 1991; Deegan, 1997; McGorry, 1992; Tarrier, Wykes, 2004; Perivoliotis, Cather, 2009). По мнению западных специалистов, при обращении к глубинным убеждениям пациентов удается переработать опыт психотических переживаний, изменить бредовые убеждения, найти альтернативные объяснения событий и тем самым уменьшить интенсивность галлюцинаторной и бредовой продукции. Высокозначимой мишенью воздействия признана работа с депрессивной симптоматикой перенесших психоз лиц, с преодолением у них явлений самостигматизации, уменьшением выраженности переживаемого пациентами стресса. Поскольку очевидна важность психофармакотерапии больных с психозами, содействие психотерапевта комплаентности пациентов также следует считать важной мишенью в психотерапевтической работе (Kemp et al., 1996, 1998; Turkington et al., 2006).

В обзорной статье испанских специалистов, посвященной новым разработкам в области КБТ больных шизофренией (Giráldez et al., 2011), указан целый ряд мишеней, обязательных для продуктивного психотерапевтического ведения таких больных. Перечислим вслед за авторами эти мишени, обозначая специфику реализации каждой из них для больных с психотическими расстройствами. Во-первых, это формирование отношений сотрудничества с психотерапевтом, что требует существенно больших усилий и времени в сравнении с больными из иных клинических групп. Способом достижения удовлетворительного терапевтического альянса становится поддерживающее отношение, достигаемое путем создания обстановки безопасности, заинтересованности при обязательной оценке роли продуктивных симптомов в коммуникативных затруднениях больных. Тщательная оценка состояния больного, имеющихся позитивных и негативных симптомов, их взаимовлияния, выделение сохранных аспектов психики и ресурсов обеспечивают комплексную оценку состояния, успешность планирования и проведения интервенций. На этапе начала работы обязательно решение задачи дестигматизации, вселение в больного уверенности в способности справляться с заболеванием и стрессами повседневной жизни, достижение восприятия психотерапевта как союзника в достижении удовлетворительной адаптации. Здесь, как правило, приходится изменять дезадаптивные убеждения пациента, например, относящиеся к его представлениям о себе, своем заболевании и перспективах (обычно пессимистичные, катастрофичные, сопряженные с тяжелыми депрессивными эмоциональными переживаниями, чувствами отчаяния, стыда, вины и т. д.).

Следующим шагом в терапии (и мишенью воздействия) является изменение поведенческих привычек пациента. Особое значение имеют привычки, оказывающие негативное влияние на психическое состояние и адаптацию пациента к социуму (такие как нарушение режима сна-бодрствования, паттерны избегания активности, общения, отношений, отказ от попыток контроля собственных импульсов и иные). Привычные поведенческие паттерны должны быть оценены с клинической позиции – как проявления ухудшения психического состояния, сопутствующей депрессии, недостаточность саморегуляции и/или контроля импульсов, также должна быть оценена их роль в экзацербации симптомов психического расстройства. Затем для каждого конкретного неадаптивного поведенческого проявления простраивается стратегия его оптимизации. Пациента обучают релаксации, новым привычкам, связанным с режимом сна-бодрствования, приемам активации и самоободрения, контроля импульсов и т. д.