Нарушения социального познания. Новая парадигма в исследованиях центрального психологического дефицита при шизофрении

Cognitive Enhancement Therapy (СЕТ), или «когнитивная улучшающая терапия», соединила приемы тренинга когнитивных процессов на основе компьютерных технологий и тренинга социального познания (Bell et al., 2005; Hogarty, Flesher, 1999b; Hogarty, Greenwald, Eack, 2006). Для построения программы основой стал «принцип мастерства», когда навыки тренируются до тех пор, пока не будут удовлетворительно отработаны. Показания для проведения этого относительно сложного вида психологической коррекции имеются у пациентов с шизофренией, находящихся в ремиссии, не имеющих коморбидных наркологических заболеваний, без признаков значительного интеллектуального снижения (IQ не менее 80).

В основу программы СЕТ были положены принципы нейропсихологической реабилитации пациентов с травматическими локальными поражениями головного мозга, и поэтому СЕТ учитывает характер нарушений познавательных процессов и присущий пациенту патологически измененный когнитивный стиль. Последний при шизофрении может быть обедненным, дезорганизованным (хаотичным) или ригидным, что по-разному нарушает процессы переработки информации; в каждом отдельном случае присущий пациенту когнитивный стиль должен быть изменен по-своему. Программы тренинга позволяют подходить к улучшению функций индивидуально: при обедненном типе восприятия направить усилия на то, чтобы развивать упрощенные схемы до более полного, «выпуклого» видения социальных объектов. Лиц с хаотичным когнитивным стилем СЕТ позволяет научить фокусировке на главном, удержанию внимания на основной линии рассуждений, планированию дальнейших действий. Наконец, у лиц с ригидным когнитивным стилем обучение концентрируется на генерировании альтернатив, достижении большего разнообразия и гибкости суждений (Hogarty, Flesher, 1999a).

Разработчики программы (Hogarty, Flesher, 1999b) полагают главным в ней развитие способности к метапознанию (metacognition), т. е. навыков рефлексии и произвольности, но параллельно тренируются и более простые навыки внимания, памяти, скоростные и динамические параметры деятельности. В среднем программа включает 75 часовых индивидуальных занятий с использованием компьютерных технологий и 56 групповых сессий длительностью по 90 минут. Занятия групповые и индивидуальные сочетаются, что дает возможность отрабатывать на основе постепенно улучшающихся нейрокогнитивных функций более сложные навыки из числа социально-когнитивных и обеспечивающих социальное взаимодействие. Исследования показали, что СЕТ приводит к значимому улучшению как показателей нейропсихологических, так и показателей социального функционирования у больных (Eack et al., 2007; Hogarty et al., 2004).

Специалисты Гамбургского университета разработали «Metacognitive training psychosis» – МСТ (т. е. метакогнитивный тренинг для больных шизофренией). Подробное руководство по проведению тренинга размещено на специализированном сайте на нескольких языках (см. http://clinical-neuropsychology.de/metacognitive_training-psychosis.html). Предложенная программа предполагает работу в небольшой открытой группе пациентов (от 3 до 10 человек). МСТ включает информационные материалы для 8 встреч с группой больных, представленные в наглядном виде, с опорой на повседневные и потому понятные примеры. В рамках такого «наглядного» психообразования пациентов знакомят с актуальными при шизофрении, служащими источниками систематических ошибок в восприятии социально-релевантных стимулов концептами. Среди них: «атрибутивный стиль», «модель психического», «скоропалительные выводы» («jumping to conclusions»). Также приводятся примеры, иллюстрирующие отношение указанных систематических ошибок к генезу психотических нарушений и расстройств настроения. Разработана и система домашних заданий, способов самоанализа; в ходе групповых встреч такой индивидуальный материал также может использоваться как иллюстративный. На сайте приведены данные о вполне удовлетворительной эффективности тренинга.

Программа «First episode psychosis» – FEP для пациентов с первым эпизодом психоза предлагается на базе сервиса HORYZON (Alvarez-Jimenez et al., 2013). В качестве основной мишени разработчики определяют содействие восстановлению пациентов после психоза в духе концепции «recovery». Сервис HORYZONS предлагает: (1) социальную сеть для заинтересованных лиц, обеспечивающую возможность для общения; (2) сервис содействия индивидуальной программе психосоциальной терапии и (3) платформу для тренировки навыков, необходимых для изменения социального поведения больных. В настоящее время предлагаемые интервенции апробируются и проходят клиническую проверку.