Нарушения социального познания. Новая парадигма в исследованиях центрального психологического дефицита при шизофрении

По прохождении перечисленных этапов настает момент изменения базовых убеждений больного, причем тактика прямой конфронтации здесь очевидно непродуктивна. Пациентам с психотическими расстройствами присущ чрезвычайно высокий уровень сопротивления изменениям, и «лобовая» интервенция может скорее закрепить, усилить патологические убеждения и суждения (например, бредовые). Достижение эффекта в виде допуска возможности альтернативного объяснения событий – уже неплохой терапевтический результат. Рекомендуемая тактика – приемы анализа симптомов, прояснения, поиска альтернативных объяснений, мягкого оспаривания; причем темой для сократического диалога является не убеждение больного, но скорее данные, на которых это убеждение основано. При сохранении поддерживающего отношения и отказе от критики, при содействии поиску самим пациентом альтернативных объяснений удается поколебать пациента в его убеждениях, развенчать их или, по крайней мере, смягчить уверенность в правомерности единственного принятого больным объяснения событий.

Проводятся также анализ имеющихся нарушений мышления, вклада аффективных переживаний в дезорганизацию мышления, поиск источников сверхсильных эмоций, не позволяющих рассуждать рационально. При необходимости пациенту предлагается программа улучшения навыков саморегуляции эмоционального состояния.

Отдельным блоком, сопоставимым по значимости с уже перечисленными, является работа по поддержанию (или формированию) комплаентности больного к проводимой психофармакотерапии и психотерапии. Анализируются препятствующие комплаентности установки и убеждения, страхи, относящиеся к терапии, ее побочным эффектам, предубеждения, вызванные финансовыми затратами на лечение, реакциями членов семьи и окружающих. Нередко выясняется, что больные используют для коррекции своего состояния совершенно непригодные, дезадаптивные стратегии, наиболее часто – употребление психоактивных веществ, особенно алкоголя, для преодоления испытываемого хронического психического дискомфорта. Такого рода пагубные привычки обязательно предопределяют отдельные мишени для интервенций, и преодоление патологических стратегий совладания с психическим дискомфортом становится важной частью психотерапевтической программы. И, наконец, на завершающем этапе психотерапии формируются необходимые для профилактики рецидива навыки (равно как и навыки скорейшего обращения за профессиональной помощью в случае экзацербации симптоматики). Генеральной линией профилактики становятся новые стратегии совладания с повседневными, в том числе социальными по природе, стрессами.

Оценка эффективности описанных психотерапевтических программ неоднократно становилась задачей исследований. В литературе представлены данные об уменьшении выраженности негативной симптоматики при использовании КБТ, об улучшении качества жизни больных (Rector N.A., Beck A.T., 2001). Данные об эффектах КБТ подтверждены метаобзорами (Pilling et al., 2002; Rector, Beck, 2001; Tarrier, Wykes, 2004). Доказан положительный эффект интервенций при шизофрении в виде уменьшения интенсивности слуховых галлюцинаций (Kreyenbuhl et al., 2009; van der Gaag et al., 2014) и других психотических симптомов (Burns, Erickso, Brenner, 2014), именно поэтому КБТ шизофрении недавно вошла в национальные стандарты клинической практики ряда стран (National Institute for Health…, 2014).