Нарушения социального познания. Новая парадигма в исследованиях центрального психологического дефицита при шизофрении

Кроме того, различные биологические и психологические дефициты, накапливающиеся в преморбидный период, вызывают существенно искаженный образ собственного Я у больных, который также становится мишенью работы в психотерапии психозов. Эта работа опирается на использование традиционных для когнитивной психотерапии техник перестройки дисфункциональных убеждений пациента о себе, о других людях и о различных аспектах социальной жизни. Таким образом, к теоретическим моделям, значимым для психотерапии больных шизофренией, добавились эмпирически верифицированная теория стресса и копинга, нарушений социального познания, дефицитов идентичности и образа Я больных. Так сложилось современное комплексное направление индивидуальной когнитивной психотерапии шизофрении, или, следуя терминологии западных авторов, когнитивно-бихевиоральной терапии психозов (СВТр или КБТп).

Лаконичным вариантом данного направления психотерапии можно считать «Personal therapy for schizophrenia» – PT, ориентированную на личность пациента (Hogarty et al., 1995). Основной целью РТ определена идентификация существующих в жизни пациента стрессовых влияний с последующим изменением восприятия стрессоров и превенцией рецидивов заболевания. Этот вариант пригоден для пациентов, уже перенесших приступ психоза (или несколько его приступов) и находящихся в ремиссии. Создатели интервенции акцентируют важность достижения удовлетворительной социальной адаптации больных и большую роль фактора социальной поддержки для их благополучия. Поэтому на начальном этапе терапии, после установления прочного альянса, пациенту предлагается в доступной форме психообразовательный блок, дающий представление о том, что с ним происходит, каковы признаки заболевания, его варианты, что значит переживание стресса и каковы способы копинга со стрессом. Затем, на фоне ремиссии, пациента обучают навыкам совладания с сохраняющимися симптомами (негативными, аффективными), а также развивают навыки, необходимые для социальной жизни, поддержания отношений с близкими (тренинг социальных навыков, навыков уверенного поведения и саморегуляции (в том числе релаксации). На завершающей фазе РТ отрабатывают сложные социальные навыки (разрешения конфликтов, решения проблемных ситуаций), а при возможности восстанавливают профессиональные навыки больного, социальную адаптацию.

Вариантом подхода когнитивно-бихевиоральной психотерапии психозов можно считать «Person-Based Cognitive Therapy for Distressing Psychosis» – PBCT, ориентированную на личность когнитивную психотерапию по преодолению стресса, разрабатываемую П. Чадвиком (Chadwick, 2006). При теоретическом обосновании своей модели психотерапии автор опирается на идеи клиент-центрированной психотерапии, уделяя внимание образу Я пациента, когнитивным схемам и убеждениям как факторам восприятия, обращается к идеям метапознания (или метакогниции как рефлексивного образования), осознанности («Mindfulness»), и, что интересно, использует представления Л. С. Выготского о «зоне ближайшего развития» (см. там же). Перечисленные концепты используются для решения конкретных проблем больных шизофренией, а идея зоны ближайшего развития обосновывает формат активности психотерапевта и формат психотерапии. Цель работы достичь следующих изменений: оптимизировать по уровню и детализированности образ собственного Я больного, отказаться от негативной и дисфункциональной Я-концепции, интегрировать во внутренний мир опыт психотических переживаний, научиться понимать смысл симптома и справляться с экзацербацией симптоматики более успешным образом.

В последние годы предложена еще одна, прошедшая проверку на эффективность программа «Functional cognitive-behavioral therapy» – fCBT, т. е. функциональная когнитивно-бихевиоральная терапия, отражающая тенденцию к технологизации психотерапии, построению четких краткосрочных и мишене-ориентированных интервенций (Cather, 2005). FCBT определена как «краткосрочная индивидуализированная психотерапия пациентов с расстройствами шизофренического спектра, направленная на преодоление остаточных симптомов, препятствующих функционированию больных, особенно социальному» (Penn et al., 2004).