Нарушения социального познания. Новая парадигма в исследованиях центрального психологического дефицита при шизофрении

Предложенная отечественными авторами интегративная программа тренировки когнитивных и социальных навыков – ТКСН у больных шизофренией (Холмогорова с соавт, 2007) представлена в приложении к монографии. В сравнении с описанной швейцарской программой цели и задачи ТКСН расширены и модифицированы на основе данных отечественных исследований о нарушениях произвольной регуляции когнитивных функций, коммуникативной направленности мышления, интеллектуальной и социальной ангедонии, подробно рассмотренных во второй главе. Цели программы включают не только коррекцию собственно познавательных процессов, но и работу с личностной направленностю и мотивацией, включая преодоление ангедонии:

1) усиление произвольной регуляции памяти и внимания путем обучения использованию специальных средств (тренировка в переключении и удержании внимания, селектировании информации, использовании мнемотехнических приемов);

2) усиление коммуникативной направленности и когнитивной дифференцированности мышления (оперирование понятиями с ориентацией на другого человека, совместная деятельность в парах и группе для достижения общей цели);

3) развитие когнитивной точности и дифференцированности социального восприятия (тренировка в распознавании невербальных коммуникаций – мимики, позы, жестов, в анализе и квалификации межличностных ситуаций, точности воспроизведения речевого поведения партнера);

4) снижение ангедонии (связывание совместной интеллектуальной деятельности с игровым компонентом и успехом);

5) развитие регуляции своих эмоциональных состояний, мышления и поведения посредством развития способности к самонаблюдению, самоинструктированию и совладающему диалогу;

6) отработка навыков социального поведения (тренировка в коммуникации на разные темы в группе, моделирование и разыгрывание реальных жизненных ситуаций);

7) обучение эффективным стратегиям решения межличностных проблем (расчленение проблемы на более мелкие, выделение этапов ее решения и конкретных задач, способов решения этих задач).

Тренинг включает два этапа: 1) интенсивный в закрытой группе; 2) поддерживающий в так называемой slow open (частично открытой) группе. Началу групповой работы предшествует специальный мотивирующий этап, который может проходить в форме индивидуальной беседы ведущего с больным или в форме специальной психообразовательной группы для будущих участников ТКСН. Задачи этого этапа – проинформировать о целях тренинга, способствовать осознанию проблем, вдохновить и мотивировать на работу с ними. Продуктивность работы обеспечивается отбором пациентов, осознающих заболевание, мотивированных на преодоление, близких по возрасту и уровню интеллекта. Интенсивный тренинг проводится во время пребывания в клинике или в дневном стационаре с частотой не менее 2 раз в неделю, с длительностью занятия не более 60 минут и числом занятий 16-20. Поддерживающий этап направлен на закрепление выработанных во время интенсивного этапа когнитивных и социальных навыков, а также укрепление социальных связей и оказание социальной поддержки. Общая длительность обоих этапов не менее полугода.

Тренинг включает подпрограммы: (1) Тренировка памяти и внимания, (2) Развитие коммуникативной направленности мышления и способности к кооперации, (3) Социальное восприятие, (4) Вербальные коммуникации, (5) Социальные навыки, (6) Эмоциональная саморегуляция и решение проблем.

Обобщая данные по апробации и оценке эффективности ТКСН, можно зафиксировать положительную динамику коммуникативной направленности мышления (у больных восстанавливалась ориентация на другого человека, уменьшалось число латентных признаков в суждениях, повышалась самооценка своей способности к общению, улучшалось распознавание эмоций другого человека). Также отмечалось возрастание активности и улучшение произвольной регуляции когнитивных функций (пациенты чаще использовали различные стратегии запоминания, показатели памяти улучшились примерно у половины из них, более чем у половины больных повысилась скорость работы в заданиях на внимание, также большая часть группы больных отметила снижение истощаемости в процессе интеллектуальной деятельности). Важно, что происходило улучшение эмоционального состояния (снижаются симптомы депрессии и тревоги) и повышение уровня социальной поддержки. Приведенные данные носят предварительный характер и нуждаются в дальнейшей проверке, а с учетом того, что больные находились на комплексном лечении, необходимы дальнейшие исследования с привлечением контрольных групп.

Отечественными специалистами продолжают разрабатываться оригинальные программы, направленные на развитие социальных навыков (см., например: Ястребов с соавт., 2012).

7.2. Индивидуальная психотерапия больных шизофренией: дефицитарное социальное познание как мишень для работы