Настольная книга психолога: мастерство общения с клиентом

Пациенты с пассивно-агрессивным расстройством личности приходят ко мне из-за ухудшения настроения или по настоянию других людей. Они обычно полагают, что их трудности вызваны окружающими, а не ими самими. Я использую стремление пациентов к автономии и в то же время блокирую их привычный саботаж сотрудничества.

В начале сессии я вместе с пациентом планирую ее структуру и содержание. После терапевтических вмешательств и в конце сессии прошу пациента предоставить мне обратную связь, чтобы убедиться, что он понимает смысл происходящего, а также чтобы узнать о каких-либо предубеждениях, которые он может иметь относительно терапевта или терапии.

Важно, чтобы пациент понимал, что сам принимает решения, относящиеся к терапии, и что я не направляю его и не манипулирую им. На первых порах предлагаю пациенту на выбор несколько домашних заданий или проблем для обсуждения на следующей сессии. Позже предлагаю ему самому выбирать тему для обсуждения и придумывать соответствующие ей задания.

Важно также последовательно соблюдать правила, которые установлены относительно времени, оплаты и т. д. Так как эти пациенты обвиняют других в своих проблемах, такой порядок поможет продемонстрировать, что часто их установки и поведение приводят к негативным последствиям. Например, если он опоздал на сессию (что часто случается с пациентами этого типа), я заканчиваю сессию в установленное время, даже если она длится 15 минут.

У пациента при этом можно выявить следующую автоматическую мысль: «Я не должен приходить вовремя, никто не будет мне указывать, что делать». Кроме того, пациента реально может не устраивать назначенное время. Я предлагаю ему прямо сообщать о подобных проблемах и помогаю исследовать, как его саботажные установки и поведение создают типичные трудности не только в терапии, но и в его жизни.

Если пациент на кого-то рассержен и в отместку не выполняет своих обязательств, мы рассматриваем с ним преимущества и недостатки такого подхода. Первичная, подсознательная выгода заключается в получении права на негодование: его пытаются контролировать! Вторичная, социальная выгода состоит в том, что такому сотруднику реже дают нежелательные для него задания. Совместное рассмотрение этих выгод помогает пациенту увидеть последствия его поведения и создает мотивацию для выработки альтернативных способов реагирования.

Например, пациент может жаловаться: «На работе все ненавидят меня, поэтому я работаю плохо, и меня могут в любой момент уволить». Я могу привести факты, противоречащие представлению о всеобщей ненависти к пациенту. После того как пациент признает чрезмерность своего обобщения, мы оцениваем, насколько плохо он работает, какие когнитивные и мотивационные факторы способствуют плохой работе и как пациент может эти факторы изменить.

Нужно иметь авторитет, чтоб им не пользоваться.

Л. Кумор

Пассивно-агрессивные пациенты часто обосновывают свои убеждения тем, что они так чувствуют, и все тут. Я напоминаю ситуации из прошлого, когда пациент делал какие-то выводы на основе своих «ощущений», а затем обнаруживал, что был неправ. Такие пациенты не замечают, как на их эмоции и поведение влияют неадаптивные установки. Они твердо верят в свои автоматические мысли, поэтому я не обсуждаю их правильность, а предлагаю рассматривать их как гипотезы, которые можно проверить с помощью совместно придуманного эксперимента.

Я предлагаю пациенту записывать автоматические мысли. Если он выполнит мою рекомендацию, это поможет увидеть, какие автоматические мысли способствуют тревоге и депрессии. Если же не выполнит, то удастся выявить когнитивные структуры, препятствующие выполнению задания.

Я помогаю осознать социальные последствия его саботажного поведения. Выраженное сопротивление терапии преодолеваю с помощью парадоксальных предписаний, в которых пациенту предлагается делать противоположное тому, чего от него добиваются. При необходимости провожу социально-психологический и ассертивный тренинг.

На суицидные угрозы реагирую не как на депрессивную реакцию по поводу утраты любви, а как на скрытую агрессию. Обычно она связана с переживанием чувств тревоги, гнева или печали, которые нередко вызваны ударами по самооценке. Вместе с пациентом я нахожу альтернативные способы совладания с подобными переживаниями. Помогаю ему справляться со своими саморазрушительными импульсами путем фиксации на негативных последствиях подобного поведения и антисуицидальных факторах.

Расторможенность