Не судите. Истории о медицинской этике и врачебной мудрости

На консилиуме профессор-хирург признал, что неправильно истолковал этический вопрос, который касался определения бесполезности. «И каким образом определили бы лично вы бесполезность?» – спросил я. Помолчав, он на манер Хампти-Дампти^[14] ответил: «Нечто становится бесполезным, если я утверждаю это». Реплика эта характеризует неопределенность и субъективность самого понятия «бесполезный». Однако на клинической линии фронта бесполезность, облаченная в наряд объективности, часто используется в качестве морального козыря, решительным образом полагающего конец всем спорам: «Мне жаль. Но мы прекращаем активное лечение. Продолжение бесполезно».

Психиатры могут разочарованно вздыхать, когда их спросят о правах пациента. Правах на что, на какие решения? Аналогичным образом бесполезность не является чем-то воздушным, но всегда связана с конкретной целью. Прописывать антибиотики при вирусном заболевании физиологически бесполезно, однако если доктор стремится покинуть свой кабинет для того, чтобы успеть к первой арии Дона Жуана (из оперы Моцарта), тогда это действие нельзя назвать бесполезным (хотя тем не менее оно остается прямым нарушением его врачебного долга!). Таким образом, бесполезность, как оказывается, определяется целью, и когда вы в следующий раз услышите от врачей, что то-то и то-то бесполезно, то можете удивить их спросив: «Бесполезно в отношении чего?»

Объясняя студентам-медикам этот вопрос, я беру в руки колоду игральных карт, наугад вынимаю одну из них и спрашиваю, бесполезно ли пытаться назвать, какую именно я вынул. Одни говорят «да», другие – «нет», а случается, что какой-нибудь статистически настроенный студент возьмет, да и спросит: «Включены ли в колоду два джокера?» Единодушного согласия не наблюдается никогда. Цель этого упражнения заключается в демонстрации изменчивости количественного восприятия бесполезности. В литературе некоторые исследователи предполагают, что вмешательство можно считать бесполезным, если оно не сработало в последней сотне случаев. Согласно такому определению, попытки догадаться, какую именно карту я вынул, не будут считаться тщетными. Но даже если мы примем это достаточно произвольное правило «последней сотни попыток», на практике проблема заключается в том, что невозможно сказать, сработало ли вмешательство в эту последнюю сотню, особенно потому что нет двух одинаковых случаев.

Студентов, уверенных в бесполезности угадывания, легко соблазнить к попытке, посулив приз в полсотни фунтов. Воспринимаемая бесполезность попытки тем не менее не трансформируется в отказ ее предпринять. Причина заключается в том, что попытка осуществляется бесплатно. Выгода принципиально значительна, а цена минимальна. Как показали Кайт и Уилкинсон, иногда врачи отказываются от вмешательства или прекращают его не потому, что оно не выполнит свое предназначение, а потому, что оно принесет кому-то ущерб или лишит выгоды. Вмешательство может оказаться одновременно тщетным, вредным и расточительным.

Один из наиболее печальных случаев в моей практике был связан с женщиной, которую так жестоко травмировали собаки, что она осталась практически в растительном состоянии. Когда обсуждался статус ее реанимации, один из врачей заявил, что ее не стоит реанимировать по причине бесполезности этого занятия. При дальнейшем анализе выяснилось, что врач считал качество ее жизни настолько ужасным, что сердечно-легочная реанимация не была ей показана. Это еще один тип бесполезности – качественная, основанная на субъективной оценке того, стоит ли усилий конечная цель вмешательства.

Хотя этически грамотным читателям нет необходимости знакомиться с огромным количеством литературы, затрагивающей концепцию бесполезности, они, возможно, захотят вспомнить следующие тезисы:

1. Бесполезность определяется целью.

2. Физиологической бесполезность становится, когда предлагаемое вмешательство не способно физиологически дать желаемый эффект. Это наиболее объективный тип суждения о бесполезности.

3. Количественной бесполезность становится, когда предлагаемое вмешательство едва ли способно привести к желаемому эффекту.

4. Качественной бесполезность становится, когда предлагаемое вмешательство в случае удачи даст такой мизерный эффект, что лучше даже не предпринимать его.