Не судите. Истории о медицинской этике и врачебной мудрости

Пользуясь этим термином, врачи могут иметь ввиду различные типы бесполезности, например, подразумевая, что вмешательство крайне маловероятно позволит достичь поставленной цели (количественная бесполезность), a также, что нежелательна сама цель (качественная бесполезность). Поскольку бесполезность настолько риторически могущественна и неопределенна семантически, врачи могут найти полезным различие между физиологической, количественной и качественной бесполезностью. Настоящая классификация свидетельствует о том, что объявление о бесполезности, далеко не будучи объективным, может быть окрашено качествами личности, делающей таковое заявление. Подобно «оптимальному результату», «бесполезность» внешне производит впечатление объективности, скрывая при этом неопределенность суждения.

Я завершаю эту главу на практической ноте. Врачам следует с осторожностью пользоваться словом «бесполезно» в присутствии пациентов и родственников. Как предлагают Йонсен, Сиглер и Уинслейд, лучше мыслить в терминах пропорциональности или «баланса ожидаемого эффекта и предполагаемого ущерба в результате продолжения вмешательства». Более того, слово «бесполезно» означает, что ничего больше сделать нельзя. Напомню вам старинную медицинскую максиму: «Иногда, чтобы вылечить. Часто, чтобы облегчить боль. Всегда, чтобы утешить». Всегда можно что-нибудь сделать.

О наилучших интересах

Если бы из моей настольной лампы вышел биоэтический джинн, гарантировавший мне исполнение всего лишь одного желания, я попросил бы его даровать мне способность определять, что именно будет лучше всего для конкретного человека. Обладая такой способностью, я мог бы разрешить многие из самых сложных проблем клинической этики самым выгодным для пациента образом. Следует ли продолжать лечение этого новорожденного, получившего тяжелые травмы? Следует ли постоянно напоминать женщине, страдающей от болезни Альцгеймера, о том, что ее муж умер 10 лет назад? Следует ли уважать конфиденциальность сексуально активной 14-летней девицы?

В наши дни банально говорить о том, что «оптимальный для пациента результат» представляет собой понятие более широкое, чем «оптимальный результат с медицинской точки зрения». При всей своей важности здоровье является всего лишь одним из многочисленных факторов, определяющих жизнь человека, и в таком качестве может быть иногда отодвинуто на задний план другими факторами. Посему бонвиван может смириться с укорачивающими жизнь факторами ежедневного употребления сыра бри, наполненного жирами, ради получения от этого удовольствия. В общем, оптимальный вариант для пациента вполне законным образом может отличаться от оптимального же результата с медицинской точки зрения.

Философ Рональд Дворкин выводит еще одно полезное различие: между эмпирическими и критически важными интересами. Эмпирический интерес затрагивает наши ощущения боли и удовольствия. С эмпирической точки зрения, я заинтересован в сквоше, магии и написании этой книги. В рамках этой концепции нет смысла искать эмпирические интересы у пациентов, находящихся в растительном состоянии, поскольку эти люди таковыми не обладают. Однако у них есть критически важные интересы. Они затрагивают предметы, придающие смысл нашей жизни, предельным образом определяющими, хорошо или плохо она протекает. Дружба, благополучие наших любимых, уважение других людей являются примерами критически важных интересов. Они могут быть удовлетворенными или нет даже при отсутствии сознания. Распространение злонамеренных слухов за спиной человека также может нанести ущерб его критически важным интересам даже в том случае, если он никогда не узнает об этом. Как и неисполнение данного умирающему обещания передать его сбережения его детям. Почему? Потому что люди в своем большинстве видят интерес в поддержании хорошей репутации и материальном благосостоянии собственной семьи.

Существование критически важных интересов является причиной того, что врачам следует пытаться выяснить прошлые и настоящие желания больных, обращаясь к самим пациентам (или к их родственникам), либо к письменным документам, таким как предварительное распоряжение. Что именно существенно для конкретного человека? Можем ли мы учесть его ценности в своей клинической практике? Перефразируя высказывание профессора Гиллона, здесь необходимо не пытаться встать на место больного, но, скорее, понять, каково ему быть на своем месте. Это требует понимания эмпирических и критически важных интересов больного. В том случае, когда больной не в состоянии принять решение самостоятельно, врач обязан на этической и легальной основе обеспечить его интересы.

Впрочем, врачи обязаны действовать в интересах больного, даже когда пациент сохраняет самостоятельность. В своей книге «Решая этические проблемы» (Resolving Ethical Dilemmas) Бернард Лоу предлагает стратегию следования оптимальным интересам пациента. Эту же стратегию могут использовать его родственники и любимые им люди.