Не судите. Истории о медицинской этике и врачебной мудрости

Для того, чтобы исследовать указанное дело и показать, каким образом широкий спектр медицинских специальностей могли бы ввести этику в свою практику, я воспользовался охарактеризованным ранее методом «четырех квадрантов». Этот подход, которым могут воспользоваться не только врачи, рассматривает ситуацию в рамках четырех широких тем, или квадрантов – медицинских показаний, желаний пациента, качества жизни и сопутствующих обстоятельств.

Медицинские показания

Первый шаг в любом этическом анализе клинического случая проще всего сделать врачам. Он состоит из обзора медицинской ситуации, определения клинических проблем и вариантов лечения и определения того, каким образом пациент может получить максимальную пользу при минимально травмирующем лечении. Здесь особенно важно установить цели предлагаемой терапии и вероятность успеха.

Хотя в данном случае у пациентки были сложности с дыхательными путями в результате ожогов, но отеки, индекс массы тела 51 и прочие медицинские показания не вызывали сомнения. Женщина была молода, проблемы ее обратимы, прогноз хороший. С точки зрения клинической перспективы, ей требовались срочные реанимационные процедуры с инвазивным мониторингом, искусственное дыхание, инфузионная терапия, очищение раны и зондовое питание. Целями вмешательства являлись лечение, восстановление функций и продление жизни при высокой вероятности успеха.

Желания пациента

Второй квадрант вводит принцип уважения к правам пациента. Он сфокусирован на желаниях больного, высказанных или предполагаемых. В Северной Америке и Соединенном Королевстве дееспособный больной по закону имеет право отказаться от медицинского лечения даже в том случае, если подобный отказ повлечет за собой его смерть. Прежде чем спрашивать у пациента, чего он хочет, мы должны установить, способен ли он принять самостоятельное решение. Если человек находится в бессознательном состоянии и в срочном вмешательстве нет нужды, предпочтительно дождаться, когда он вернется в сознание, и уже тогда спросить мнение о предлагаемом крупном вмешательстве напрямую. Возможно, это не так удобно для медицинского персонала, но такова цена серьезного отношения к принципу самостоятельности в принятии решения.

Отставив в сторону неудобство, следует отметить, что нежелание интересоваться мнением самого больного чревато потенциальными юридическими последствиями. Пользуясь словами бывшего начальника судебных архивов лорда Дональдсона: «С юридической точки зрения, банален тот факт, что врач не имеет права лечить пациента без согласия его самого или уполномоченной на это персоны. И если он все-таки делает это, то оказывается виновным в нарушении прав личности и может попасть под уголовную ответственность».

Если фактор времени несущественен, свидетельство прошлых желаний больного можно найти в предварительных указаниях, сообщениях родственников или друзей, а также у лечившего пациента врача общего профиля. Многие врачебные бригады упускают из вида возможность обращения к этому специалисту, нередко располагающему соответствующей информацией.

В рассматриваемом случае никакого предварительного указания, во всяком случае, в формальном плане, сделано не было. Хотя смысл указания татуировки был очевиден, значимость его вызывала сомнения. Что если татуировка была сделана несколько лет назад во время острого приступа депрессии? Или в качестве шутки, вызова? Или, напротив, в момент прозрения? Существовали значительные сомнения в том, насколько эта татуировка выражала нынешние глубокие желания этой женщины. В других обстоятельствах врачебная бригада могла бы попытаться выяснить настроение больной у ее родственников или лечащего врача, однако в этом конкретном случае следовало немедленно провести медицинское вмешательство, чтобы избежать дальнейшего ухудшения состояния больной.

Посещение магазина и приобретение жидкости для зажигалки и спичек, а также нанесение татуировки в качестве предварительной директивы могли предполагать и рациональное планирование. Повторяющиеся попытки нанесения себе ран также могли свидетельствовать о разумном намерении, но равным образом могли указывать и на умственное расстройство. Обнаружение такового не обязательно означает, что мы вправе автоматически игнорировать любые воззрения больного, однако призывает нас более внимательно относиться к интерпретации этих взглядов. Поджигая себя на территории больницы в непосредственной близости от фельдшеров и медицинской помощи, она скорее взывала о помощи, чем обнаруживала желание умереть.