Не судите. Истории о медицинской этике и врачебной мудрости

В рассматриваемом случае позитивный клинический взгляд, разумная неопределенность в отношении подлинных желаний больной, возможность повышения качества жизни в будущем и четкая позиция закона явным образом указывают в пользу реанимации, вопреки как будто бы недвусмысленному указанию татуировки. Тем не менее нечто нарушающее эту уверенность можно заметить на фотографии нашей пациентки, сделанной на операционном столе: со следами трахеостомии и прочих внешних признаках активной реанимации рядом с татуировкой на теле. Подобные ситуации, когда голова и сердце – во всяком случае, первоначально – тянут нас в противоположные стороны (голова – в сторону реанимации, сердце – в сторону уважения к проявленному пациенткой желанию), когда врачи могут не согласиться в отношении правильного курса действий, дают весомый повод, чтобы воспользоваться структурным методом в качестве начальной точки отсчета для дискуссии.

Использование этого метода также совместимо с обязанностью врача учиться путем анализа метода принятия решения. И делиться собственными соображениями и выводами с коллегами, позволяя учиться и им.

Пациентка выздоровела без дальнейших осложнений, однако так и не вышла из депрессии. Она не жаловалась и не обнаруживала никакого гнева по поводу вмешательства, но и не выражала благодарности. Через 2 недели после выписки она внезапно скончалась. Вскрытие не дало определенного результата.

Когда можно применять фиксацию пациента?

И вообще, когда такой поступок можно счесть нравственным?

Несколько лет назад в качестве специалиста по этике я присутствовал на заседании комитета Министерства юстиции, на котором обсуждалась новая техника фиксации в заведениях закрытого типа, предназначенных для содержания молодых людей. Комитет создали после появления в «The Observer» статьи с описанием насильственных методов фиксации и трагических смертях, вызванных их применением.

В то же самое время я был членом клинического этического комитета. Обсуждавшаяся на одном из заседаний пациентка имела большие трудности с учебой и нуждалась в диализе, без которого умерла бы в течение нескольких недель. Проблема заключалась в том, что в процессе собственно диализа она впадала в чрезвычайно сильное расстройство. Врачи решили, что фиксация не отвечает ее наилучшим интересам.

В мае 2010 года Опекунский суд заслушал дело, поднявшее подобные вопросы. Пациентка, 55-летняя женщина, была недееспособной. Она страдала от рака эндометрия и нуждалась в операции. Невзирая на страх, который эта женщина испытывала перед госпитализацией, она согласилась на операцию, но постоянно отказывалась вовремя явиться в клинику. Судья постановил, что, если ее все-таки не удастся уговорить, анестезиолог должен подмешать ей в питье мидазол (успокоительное средство), а на время послеоперационного восстановительного периода ее следует зафиксировать.

Существуют такие люди, которым фиксация вселяет такое отвращение, что ее ни в коем случае нельзя применять к ним. Они утверждают, что видят в этом нарушение свободы личности и покушение на собственное достоинство. Фиксация действительно является нарушением автономии действий личности. Зафиксированный человек не может пошевелиться, даже если хочет этого. Часто она является также нарушением его волеизъявления, что Раанан Гиллон определил как «свободу решения что-либо делать на основе собственных намерений». Однако подчас ситуация становится более сложной. Хотела 55-летняя онкологическая больная подвергнуться операции или нет? Сначала она согласилась на нее, но, когда дело дошло до момента истины – отказалась. Какое из ее несовместимых решений более осознано – согласие на операцию или отказ от нее? В «договоре Одиссея», получившем свое название от приказа, отданного им своим спутникам, не отвязывать его от мачты корабля, свободный в выборе пациент соглашается на фиксацию в том случае, если впоследствии откажется принять лечение. Фиксация пациента в таком случае становится средством уважения к его автономии.

Контракты по «договору Одиссея» редки. Фиксация обычно означает лишение свободы, которое может оказаться насильственным и в таком случае несет в себе риск нанесения ущерба. В технике «не суй нос», ныне более не используемой в учреждениях, предназначенных для содержания молодых правонарушителей, «фиксатор» просто ударяет пациента по носу ребром ладони. Здесь легко ошибиться. Можно нанести удар слишком сильно, можно разбить нос, сломать его, можно нанести психологическую травму. Идти на такой риск можно только в том случае, если он оправдан. В частности желанием защитить других от вреда.