Не судите. Истории о медицинской этике и врачебной мудрости

Если мне в конечном счете не повезет, если я окажусь в ситуации, последний отрезок которой окажется слишком долгим и ухабистым, надеюсь, что человечество к этому времени соорудит новую, гладкую и прямую дорогу. Я не спешу пускаться в это путешествие, однако предпочту, чтобы строительство ее началось прямо сейчас, без затяжек и отлагательств. Орегон, Калифорния, Колорадо, Бельгия, Швейцария, Финляндия и прочие штаты и страны, а также люди, подобные Крейгу и Мэри, помогали замостить начало этой дороги. Мы не должны бояться, мы обязаны завершить ее.

Неудачная попытка изменить законодательство после привлекшего всеобщее внимание дела о «праве на смерть» Тони Никлинсона, больного апаллическим синдромом, в 2014 году, а также Ноэля Конвея, отставного преподавателя, страдающего нарушением мотонейронов, в 2017 году предполагает, что завершать строительство, скорее всего, придется парламенту, нежели юристам.

Допустима естественная смерть

В сцене из фильма «Тупой и еще тупее» Ллойд Кристмас, которого играет Джим Керри, видит, как в ресторане одного из обедающих настигает приступ. Он хватается за живот и жалуется на язву. «Все в порядке, – уверяет его Кристмас, – я умею делать искусственное дыхание». Больной возражает против методики «рот в рот». «Будет легче, если вы ляжете на спину», – замечает Кристмас.

Широко известно, что многие лица, не имеющие медицинского образования, хотя, быть может, и не настолько невежественные, как исполненный благих намерений Кристмас, рассматривают через розовые очки природу и эффективность сердечно-легочной реанимации (СЛР). О неуместном оптимизме свидетельствуют несколько исследований: в одном из них 269 респондентов сообщают об ожидаемой выживаемости при СЛР 65 %; в другом 81 % респондентов старше 70 лет полагают, что возможность выписаться из больницы после сердечного приступа составляет по меньшей мере 50 %. Реальная цифра выживаемости при всех госпитализациях по поводу сердечного приступа составляет примерно 14 %, причем многие из выживших обзаведутся новыми функциональными или неврологическими расстройствами.

Иллюзия эффективности СЛР может заставить пациентов и их родственников делать необоснованные оценки перспектив терминального лечения. Чтобы подчеркнуть ненадежность метода, многие лечебные заведения заменили термин «Не проводить реанимацию» (DNR) на «Не пытаться реанимировать» (DNAR). Однако обсуждение вопроса приемлемости распоряжения DNAR может оказаться затруднительным для пациентов, родственников и врачей. Причем настолько, что многие из подобных дискуссий, способных лечь в основу будущего плана лечения, обходят эту тему целиком и полностью.

Хотя поднимать вопрос о смерти всегда непросто, отчасти цель борьбы заключается в том, чтобы правильно определить, что такое DNR. Эта аббревиатура не означает «не лечить» или тем более «не беспокоить». За исключением тех, кто находится в реанимации, многие пациенты, оставившие распоряжение DNR, доживают до выписки из больницы. DNR означает: «Если у пациента сердечный приступ, не начинайте сердечно-легочную реанимацию». Что и означает принятый ныне многими фондами акроним – DNACPR. Манера, в которой описывается ситуация, предположительно более важна для принятия решения о проведении реанимации, когда напряжение, страх и вина могут оказаться более ощутимы, чем в любой другой области медицины. Чтобы рассеять мифы и улучшить понимание, предлагалось дальнейшее изменение терминологии – «Позволить уйти из жизни естественным путем» (AND).

Опубликованное в 2009 году исследование мнений медсестер, практикантов и непрофессионалов, проведенное в Южном Техасе, показало, что изменение индекса с DNR на AND упорядочило воззрения во всех трех группах, достигнув статистической значимости в двух последних. Результат этот неудивителен, если учесть более мягкую, более благосклонную интонацию AND, лишенную холодного отрицания формулировки «не проводить реанимацию», предполагающую оставление пациента без внимания и смертный приговор. AND в большей степени согласуется с тем, что многие из нас надеются испытать, когда прозвонит колокол: мирное и беспрепятственное перетекание жизни в смерть.

Признание этой перемены поможет уменьшить напряженность и ощущение вины у всех заинтересованных сторон и может подтолкнуть врачей к началу дискуссии со здравомыслящими пациентами чаще, чем они обыкновенно делают это. Ситуации, когда больных, которых надлежало оставить в покое, но их реанимировали и оставили в безнадежном стоянии умирать повторно, должны быть сведены к минимуму. Тогда безнадежные больные будут меньше подвергаться недостойному обращению в ходе СЛР, а финансовые менеджеры, отметив потенциальную экономию за счет меньшего числа дней, проведенных в клинике, возликуют, рассчитывая на возможные ценовые последствия.