Неотложные состояния в урологии

Во время беременности стенка мочеточника теряет свой обычный тонус. Просвет его расширяется, особенно у первобеременных. Сокращения вялые, редкие. Мочеточник приобретает множественные изгибы и располагается латеральнее своего обычного места расположения. Стенка его приобретает синюшно–багровый оттенок. Нередко его становится трудно дифференцировать со стенкой кишки из–за указанных изменений. Подобные изменения при беременности способствуют его повреждениям при операциях на органах малого таза, особенно при надвлагалищной ампутации матки.

Патологические изменения в мочеточнике также повышают риск его повреждения во время операций. При уретерогидронефрозе стенка его истончается, а просвет увеличивается. Появляются множественные коленообразные изгибы, нередко спаянные между собой. Причинами уретерогидронефроза могут быть как заболевания мочевой системы (уретероцеле, стриктура мочеточника, камень интрамурального отдела мочеточника, опухоль мочевого пузыря, или мочеточника), так и заболевания других органов малого таза (опухоли матки, лучевые стриктуры после облучения по поводу рака шейки матки, ранее перенесенные заболевания органов малого таза с обширным рубцовым процессом, опухоли прямой кишки). Большой риск повреждения мочеточников в этих случаях определяется не только степенью истончения его стенки, но и его смещением и вовлечением в процесс, вызвавший его сдавление. При врожденной нервно–мышечной дисплазии мочеточники также расширены со многими коленообразными изгибами.

Прогноз после интраоперационного повреждения мочеточника определяется как характером повреждения, так и временем обнаружения травмы. Наиболее благоприятно выявление повреждения мочеточника непосредственно во время операции, которое наблюдается только в 20% случаев. В абсолютном большинстве случаев ятрогенные повреждения мочеточников диагностируются позже (в раннем послеоперационном периоде при развитии перитонита, острой почечной недостаточности, флегмоны малого таза, острого пиелонефрита, мочевых свищей) или после выписки из стационара (мочевые свищи, уриномы, уретерогидронефрозы, стриктуры мочеточников).

Наиболее достоверный признак повреждения мочеточника, определяемый во время операции, позволяющий заподозрить этот вид травмы, является появление мочи в ране. Это наблюдается при пересечении мочеточника или при краевом его повреждении. Чтобы убедиться в наличии травмы мочеточника во время операции, иногда приходится использовать красящие вещества (метиленовый синий, индигокармин), которые вводятся внутривенно. Появление в ране жидкости, окрашенной в синий цвет, подтверждает наличие дефекта в стенке мочеточника.

При полной перевязке мочеточника или частичном его ущемлении лигатурой появления мочи в ране не происходит, а красящее вещество в рану не выделяется. Поэтому их введение в таких случаях нецелесообразно. При отсутствии выделения мочи в рану и неуверенности в наличии повреждения мочеточника лучше прибегнуть к выделению его после проведения основного этапа гинекологических операций. Существенно может помочь в этих случаях цистоскопия на операционном столе с катетеризацией мочеточника.

При появлении мочи в ране следует сразу выяснить ее источник. Если она выделяется из зоны проекции мочеточника, то можно думать о его повреждении.

Повреждения мочеточников встречаются не только при акушерских и гинекологических операциях. Они наблюдаются при проведении сосудистых операций, удалении прямой и сигмовидных кишок, лимфоузлов и опухолей малого таза. В табл. 8.1 приведена частота повреждения мочеточников врачами различных хирургических специальностей.

Таблица 8.1. Частота повреждения мочеточников врачами различных специальностей

Автор						Количество						Гинекология						Общие хирурги						Сосудисты ехирурги						Урологи
J. Dobrowolski, 2002	340	73%	14%		13%
Т. Karmouni, 2001	34	47%	23%	10%	20%
A. Ghali, 1999	32	63%	7%		30%
A. Benchekroun, 1997	39	84%	3%	8%	5%
A. Selzman, 1996	165	34%	17%	7%	42%

При этом наиболее часто повреждается тазовый отдел мочеточников (рис. 8.12).

Рис. 8.12. Частота ятрогенных повреждений различных отделов мочеточника

В урологической практике мочеточники повреждаются при экстракции камней из нижней трети различными экстракторами (корзинки Дормиа, петли Цейса). Это происходит в случаях, когда диаметр камня больше диаметра мочеточника, а сила тяги, прилагаемая к экстрактору, превышает биомеханическую прочность стенки мочеточника. В подобных случаях отмечается поперечный разрыв мочеточника.

При выполнении операции по поводу недержания мочи при напряжении абдоминальным доступом типа кольповезикопексии по методу Маршалла–Марчетти–Кранца или по методу Берча возможно прошивание мочеточника или его перегиб с полной обструкцией просвета.