Неотложные состояния в урологии

3. при повреждении в нижней трети мочеточника – различные виды уретероцистонеоанастомоза: операция Боари (см. рис. 8.14); уретероцистоанастомоз Psoas–hitch (см. рис. 8.15); перекрестный уретероуретероанастомоз «конец в бок» (см. рис. 8.16);

4. при повреждении мочеточника по всей длине – уретероилеопластика (см. рис. 8.17), аутотрансплантация почки (см. рис. 8.18).

Если повреждение мочеточника диагностируется до трех суток с момента операции, то выполняется экстренное вмешательство с целью восстановления проходимости мочеточника. Если повреждение диагностируется позже трех суток, то для спасения почки должна быть выполнена нефростомия (пункционная или открытая) и дренирован мочевой затек, если таковой имеется. Восстановление проходимости мочеточника в этих случаях выполняется через 2 месяца.

Повреждения мочевого пузыря

Особенности топографии мочевого пузыря являются причиной того, что повреждения этого органа часто сочетаются с повреждениями костей таза и органов брюшной полости.

Повреждения мочевого пузыря делятся на открытые и закрытые, изолированные и сочетанные, вне– и внутрибрюшинные, а также смешанные.

Закрытые повреждения мочевого пузыря

Причинами закрытых повреждений мочевого пузыря чаще всего являются транспортные травмы, прямой удар в живот, падение с высоты (А. В. Строцкий, В. А. Мохорт, 2004).

Особое место занимают повреждения мочевого пузыря в ходе хирургических вмешательств на органах таза и эндоскопических операций в мочевом пузыре (ТУР опухолей мочевого пузыря или электрокоагуляция опухолей мочевого пузыря, ТУР простаты, цистолитотрипсия).

Разрыву мочевого пузыря при транспортных травмах, падении с высоты и ударе в живот способствует его переполнение мочой. Внезапное повышение внутрипузырного давления передается на стенки пузыря, и наименее защищенная костными структурами часть стенки и наиболее истонченная часть, обращенная в брюшную полость, разрываются. Так возникает внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря.

Другой механизм разрыва мочевого пузыря имеет место при переломах костей таза. Расхождение отломков костей таза вызывает натяжение лобково–пузырных связок, что приводит к внебрюшинному разрыву стенки пузыря. Пузырь может быть поврежден и непосредственным действием острых отломков костей таза на его стенку.

Чаще всего наблюдается один разрыв стенки пузыря, но могут быть два и более дефектов в стенке. Величина разрывов различна, от небольшого дефекта до значительных ран.

Форма разрыва мочевого пузыря чаще линейная, но может быть разрыв и неправильной формы.

Внутрибрюшные разрывы, как правило, сопровождаются неинтенсивным кровотечением, поскольку разрыв локализуется в зоне пузыря, не имеющей крупных сосудов. Попадающая при таких разрывах в брюшную полость моча начинает всасываться, что приводит к повышению концентрации мочевины в сыворотке крови. Моча вызывает сначала асептический, а затем и гнойный перитонит.

При изолированном внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря явления перитонита развиваются медленно, по мере накопления в брюшной полости мочи и экссудата.

Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря приводят к поступлению крови и мочи в околопузырные клетчаточные пространства. Такие разрывы сопровождаются интенсивным кровотечением в околопузырное пространство из стенки мочевого пузыря, венозных паравезикальных сплетений и из области переломов тазовых костей. Кроме того, отмечается кровотечение и в просвет мочевого пузыря, что часто приводит к тампонаде пузыря сгустками крови. В околопузырное пространство вместе с кровью поступает и моча, образуется урогематома. Урогематома смещает мочевой пузырь в противоположную сторону. Инфильтрация тазовой клетчатки мочой и кровью, свободное скопление мочи в забрюшинном пространстве таза, гнойно–некротические изменения в стенке мочевого пузыря и окружающих тканях, всасывание продуктов распада тканей, лизированной крови и мочи являются причинами тяжелой интоксикации организма.

В области повреждения мочевого пузыря и окружающих тканей развивается воспалительная реакция, захватывающая всю стенку пузыря, возникает гнойно–некротический цистит.

В воспалительный процесс вовлекаются тазовые венозные сплетения, развивается острый тромбофлебит, что может стать причиной эмболии легочной артерии.

Позднее оказание помощи таким пострадавшим приводит к развитию уросепсиса.

Клиническая картина.

Клиническая картина закрытого разрыва мочевого пузыря зависит от характера, величины и локализации дефекта в его стенке. Сопутствующие переломы костей таза или повреждения органов брюшной полости влияют на клинические проявления травмы.

В случае изолированного внебрюшинного разрыва мочевого пузыря отмечаются боли над лоном, болезненные позывы к мочеиспусканию и гематурия. Боль иррадиирует в промежность, прямую кишку, половой член.