Неотложные состояния в урологии

Иногда пострадавшим с травмой брюшной полости с целью диагностики выполняется лапароскопия.

Наличие значительного количества геморрагической жидкости в брюшной полости требует тщательного осмотра брюшины, покрывающей мочевой пузырь при заполнении его жидкостью. Дефект в газовой брюшине и поступление жидкости в брюшную полость при введении жидкости в мочевой пузырь является абсолютным признаком разрыва мочевого пузыря.

Лечение.

Тактика лечения пострадавших выбирается в зависимости от характера повреждения мочевого пузыря и сопутствующих повреждений других органов (А. В. Строцкий, В. А. Мохорт, 2004). При наличии шока, противошоковые мероприятия предшествуют лапаротомии.

Непроникающие изолированные повреждения стенки пузыря лечатся консервативно: дренирование мочевого пузыря катетером на 7–8 суток, постельный режим, антибиотики, гемостатики, анальгетики.

Лечение проникающих закрытых повреждений мочевого пузыря должно быть только хирургическим. Такая тактика позволит избежать осложнений, которые наблюдаются при попытке лечения внебрюшинного изолированного разрыва трансуретральным дренированием пузыря и чрескожным пункционным дренированием мочевого затека или урогематомы.

При внутрибрюшинном срединном разрыве мочевого пузыря выполняется широкая лапаротомия, проводится ревизия органов брюшной полости и окончательно устанавливается характер повреждения органов живота и мочевого пузыря. После операции на поврежденных органах брюшной полости приступают к операции на поврежденном мочевом пузыре. Перед ушиванием раны мочевого пузыря необходимо тщательно осмотреть его внутреннюю поверхность для исключения множественных разрывов. Если внутрибрюшинный разрыв значительный, то осмотр мочевого пузыря со стороны слизистой проводится через рану в стенке пузыря. Если величина раны не позволяет провести ревизию мочевого пузыря, то необходимо вскрыть мочевой пузырь по передней стенке внебрюшинно и тщательно осмотреть мочевой пузырь.

Раневой дефект в стенке пузыря ушивается двухрядными кетгутовыми или викриловыми швами. Мочевой пузырь дренируется при любых разрывах. Надежнее дренировать пузырь эпицистостомой.

Трансуретральное дренирование мочевого пузыря возможно при изолированных небольших повреждениях и только у женщин. В этих случаях надо использовать катетер Фолея № 20–22. Пузырь дренируется катетером в течение 6–7 суток.

При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря выполняется также нижнесрединная лапаротомия, проводится ревизия органов брюшной полости и в случае обнаружения повреждений органов живота выполняется соответствующее вмешательство. Затем внебрюшинно рана в стенке мочевого пузыря расширяется и проводится ревизия внутренней поверхности мочевого пузыря для исключения множественных разрывов. Раневой дефект ушивается двухрядными швами, причем в случаях, когда дефект в стенке пузыря располагается в шейке или близко подходит к устьям мочеточников, ушивание разрыва проводится со стороны полости пузыря однорядными швами. Операция заканчивается эпицистостомой. К ушитому раневому отверстию снаружи подводится дренажная трубка, которая выводится наружу в месте, зависящем от локализации раны через надлобковую область или через запирательное отверстие с соответствующей стороны по Мак–Уортеру–Буяльскому. В случае массивной мочевой инфильтрации паравезикальной клетчатки с обеих сторон от мочевого пузыря клетчаточные пространства дренируются с обеих сторон через оба запирательных отверстия. Широкое дренирование тазовых клетчаточных пространств является надежной профилактикой мочевой тазовой флегмоны. Дренирование таза продолжается до прекращения выделения по трубкам раневого отделяемого (6–7 дней). Дренажные трубки можно удалить, если по ним не выделяется моча и количество раневого отделяемого не превышает 50 мл за сутки.

Техника дренирования околопузырного пространства по Мак–Уортеру–Буяльскому. После обнажения передней стенки мочевого пузыря, со стороны малого таза (внебрюшинно) пальцами определяется запирательное отверстие. На внутренней поверхности верхней трети соответствующего бедра делается разрез кожи длиной 1–1,5 см и корнцангом перфорируются приводящие мышцы бедра при продвижении его по направлению к запирательному отверстию, ориентируясь на пальцы в области запирательного отверстия со стороны полости малого таза. Корнцанг должен перфорировать запирательные мышцы и запирательную мембрану ближе к нисходящей вегви лобковой кости, а пальцы на внутренней поверхности запирательного отверстия обеспечивают его безопасное проведение в полость таза. Корнцангом захватывается силиконовая дренажная трубка и обратным ходом выводится на внутреннюю поверхность бедра. Часть трубки, находящаяся в газу, располагается у боковой стенки мочевого пузыря и дренирует боковое паравезикальное клетчаточное пространство. Аналогичным методом дренируется и противоположное боковое паравезикальное клетчаточное пространство.