Неотложные состояния в урологии

Адекватная остановка кровотечения из поврежденных внутрикостных сосудов таза возможна при параллельном выполнении двух процедур:

1. перевязки обеих внутренних подвздошных артерий;

2. репозиции отломков костей таза с целью «закрытия кровоточащих костных ран» и фиксации тазового кольца, используя различные виды металлических конструкций (М. М. Дятлов, 2004).

Мы наблюдали 32 больных со множественными переломами костей таза и повреждениями мочевого пузыря или уретры. Все пациенты оперированы. У 21 пациента во время операции выявлена забрюшинная гематома, распространяющаяся выше таза.

У 18 пациентов имело место смещение отломков заднего полукольца таза с диастазом 1–3 см с активным внутритазовым кровотечением. Всем 18 пациентам выполнена перевязка внутренних подвздошных артерий. Кровотечение остановилось на операционном столе у 14 человек, у 4 оно продолжалось, но менее интенсивно.

После операции умерло 5 человек от шока и кровопотери, что мы склонны связать с невыполненной репозицией в ходе операции по поводу повреждения мочевого пузыря или уретры.

В заключение можно отметить следующее.

1. Разрывы мочевого пузыря или уретры у пациентов с переломом костей таза требуют хирургического лечения смешанной бригадой (уролог и травматолог).

2. Необходима коррекция поврежденных органов мочевой системы и вмешательство, направленное на полную остановку или максимальное уменьшение кровотечения из области переломов костей таза.

3. Перевязка внутренних подвздошных артерий и репозиция костных отломков – единственная возможность остановить интенсивное кровотечение при переломах костей таза.

Открытые повреждения мочевого пузыря

Открытые повреждения мочевого пузыря делят на огнестрельные (пулевые и осколочные), колото–резаные и рвано–ушибленные в случаях перелома костей таза с повреждением мочевого пузыря осколками костей.

В мирное время открытые повреждения мочевого пузыря встречаются в виде колото–резаных ранений, в том числе и осколками тазовых костей при переломах таза со смещением отломков, а также случайных повреждений в ходе хирургических операций (открытых и лапароскопических) на органах таза.

В военное время открытые повреждения мочевого пузыря в основном пулевые и осколочные. Огнестрельные ранения чаще всего сочетаются с повреждениями костей таза и органов брюшной полости.

Патоморфологические характеристики огнестрельных ранений с повреждением мочевого пузыря зависят от конструктивных особенностей, величины и скорости полета ранящего снаряда, количества мочи, содержавшегося в мочевом пузыре перед ранением.

В зоне раневого канала, который в настоящее время редко бывает прямолинейным, преобладают деструктивно–некротические изменения. Развитию некроза способствует отек тканей и мочевая инфильтрация.

Патологические изменения при огнестрельных ранениях мочевого пузыря многократно увеличиваются за счет повреждения костей и мягких тканей, сочетанного повреждения прямой кишки или других отделов кишечника, за счет массивного инфицирования с момента ранения как банальной флорой, так и анаэробной. Все это способствует быстрому развитию перитонита, тазовой флегмоны и остеомиелита тазовых костей.

Клиническая картина и диагностика.

В первые часы после огнестрельного ранения области таза на первый план выступают симптомы шока. Признаками повреждения органов брюшной полости являются боли по всему животу, напряжение мышц передней брюшной стенки, резкая болезненность при пальпации живота, притупление звука при перкуссии живота в отлогих местах, нависание передней стенки прямой кишки при ректальном исследовании.

Симптомами повреждения мочевого пузыря являются задержка мочеиспускания, частые болезненные позывы к мочеиспусканию с выделением малого количества окрашенной кровью мочи, а также истечение мочи из раны.

Однако в 40% случаев типичных признаков повреждения мочевого пузыря при огнестрельном ранении в области таза в момент осмотра может и не быть. Поэтому только специальные урологические исследования могут помочь в диагностике повреждений мочевого пузыря.

Традиционная катетеризация мочевого пузыря, позволяющая выявить кровавую мочу, уже говорит о повреждении органов мочевой системы.

Обязательно выполняется УЗИ брюшной полости. Наличие гематурии, а по данным УЗИ – наличие свободной жидкости в брюшной полости, усиливает подозрение на разрыв мочевого пузыря.

Однако только ретроградная цистография является исследованием, документирующим ранение мочевого пузыря. Затекание контрастного вещества за пределы пузыря является бесспорным признаком проникающего ранения мочевого пузыря.