Неотложные состояния в урологии

Залогом предупреждения нежелательных последствий в виде перитонита, мочевых затеков, наружных и внутренних мочевых свищей в результате интраоперационного повреждения мочевого пузыря являются тщательная подготовка к операции, хорошее знание анатомии малого таза, анатомического положения мочевого пузыря относительно объекта вмешательства и осторожное оперирование.

Повреждения уретры

Повреждения уретры – один из сложных вопросов современной неотложной урологии. Исключительность травматических повреждений уретры обусловлена частыми осложнениями в раннем периоде после оказанной помощи и сомнительностью прогноза в отношении полного выздоровления.

Значительная часть пострадавших нуждается в повторных реконструктивных операциях из–за неадекватного оказания помощи на первом этапе лечения.

Кроме того, травма уретры в большинстве случаев сочетается с переломами костей таза, что, с одной стороны, утяжеляет состояние пациента, а с другой – ошибочно рассматривается как противопоказание для первичного восстановления целости уретры.

Поскольку травма таза с повреждением его органов, и уретры в частности, является мультидисциплинарной проблемой, то в большинстве случаев в настоящее время медицинская помощь таким пациентам на первом этапе оказывается неадекватно.

Только активное оказание помощи бригадой высококвалифицированных специалистов в течение первых 4–6 ч после травмы позволяет во многом улучшить результаты лечения пострадавших с сочетанной травмой в виде переломов костей таза и разрыва уретры.

Классификация

Повреждения мочеиспускательного канала из–за анатомических особенностей чаще всего наблюдаются у мужчин.

Повреждения уретры, так же как и других органов мочевой системы, делятся на закрытые и открытые, по характеру – на изолированные и сочетанные, по локализации – на повреждения переднего отдела уретры (висячий, мошоночный, промежностный отделы уретры) и заднего (перепончатый и простатический) ее отдела (А. В. Строцкий, В. А. Мохорт, 2004).

По наличию осложнений повреждения уретры бывают осложненными и неосложненными.

Закрытые повреждения мочеиспускательного канала подразделяются на ушибы, надрывы (повреждение не всех слоев стенки уретры), полные разрывы (дефекты в стенке уретры, проникающие в ее просвет), перерыв уретры (уретра разорвана на 2 части), размозжение уретры.

Открытые повреждения делятся на ушибы, касательные и слепые ранения, не проникающие и проникающие в просвет, перерывы уретры.

Перерывы уретры бывают простыми (концы уретры находятся на одной оси) и сложными (концы разорванной уретры смещены один по отношению к другому, рис. 8.23).

Рис. 8.23. Варианты закрытых проникающих повреждений уретры:

а – полный разрыв стенки уретры; б – простой перерыв уретры; в – сложный перерыв уретры (по Н. А. Лопаткину, 1998)

Закрытые повреждения уретры чаще всего сочетаются с переломами костей таза. Механизм повреждения задней уретры в этих случаях следующий. В результате деформации тазового кольца происходит растяжение мочеиспускательного канала между местами его фиксации к лонным костям, что и приводит к разрыву. Уретра может повреждаться при непосредственном воздействии острых отломков костей. В обоих случаях уретра повреждается в перепончатом отделе (рис. 8.24).

Несколько другой механизм повреждения уретры наблюдается при прямом воздействии силы на нее. При прямом ударе в промежность или при падении с высоты и ударе промежностью о твердый предмет (доска, металлическая конструкция) уретра раздавливается между лобковыми костями и травмирующим предметом. В этих случаях чаще всего повреждается луковичная часть мочеиспускательного канала.

Специфический вид повреждений уретры – ятрогенные повреждения.

Рис. 8.24. Разрывы мочеиспускательного канала при переломах костей таза: а – перелом лонной и седалищной костей слева с перерывом уретры в перепончатом отделе; б – повреждение уретры острым осколком нисходящей ветви лонной кости слева

При грубом, насильственном введении в уретру металлических инструментов может произойти перфорация стенки уретры с образованием ложных ходов.

У женщин повреждения уретры возникают в основном при переломе костей таза и разрывах передней стенки влагалища, а также при гинекологических и акушерских операциях влагалищным доступом.

Характер патологоанатомических изменений, вызванных повреждениями уретры, зависит от ряда особенностей травмы. Наибольшее непосредственное деструктивное влияние на ткани оказывает мочевая инфильтрация и образование урогематомы.

Образование мочевых тазовых затеков при повреждениях задней уретры (область выше диафрагмы таза), создают угрозу развития мочевой тазовой забрюшинной флегмоны.

При разрывах передней уретры мочевые затеки распространяются в область промежности, мошонки, бедер, живота (рис. 8.25).

Рис. 8.25. Распространение мочевых затеков при разрывах и перерывах моче­испускательного канала: