Неотложные состояния в урологии

Первичное восстановление непрерывности уретры технически проще, чем операция в условиях рубцовых тканей. Значительно снижается частота рецидивов стриктур уретры.

Если разрыв уретры диагностирован более чем через 6 ч после травмы и уже имеются мочевые затеки и признаки инфекции, то первичная пластика не производится. В таких условиях эпицистостома и дренирование промежностной урогематомы – наиболее безопасный объем. После операции мочевой пузырь целесообразно постоянно промывать антисептическим раствором.

В случае сочетанных повреждений уретры, таза, прямой кишки при ранней диагностике необходимо стремиться провести коррекцию всех повреждений в полном объеме смешанной бригадой профильных специалистов, создавая благоприятные условия для репаративных процессов в поврежденных органах и тканях.

Восстановительные операции, производимые в более поздние сроки, технически сложны, а результаты их хуже, чем при первичных вмешательствах.

Ятрогенные повреждения уретры

Ятрогенные повреждения уретры возникают в ходе диагностических или лечебных манипуляций при введении в уретру металлических катетеров, бужей, эндоскопов. Чаще всего ятрогенные повреждения уретры и развивающиеся после этого осложнения наблюдаются при катетеризации мочевого пузыря металлическим катетером у больных с ОЗМ или в ходе бужирования уретры при ее стриктурах. Повреждение стенки уретры в этих случаях является результатом грубого или неумелого проведения инструмента. Попытка насильственного проведения инструмента по уретре в случаях имеющегося сужения просвета всегда сопровождается более или менее выраженным повреждением стенки мочеиспускательного канала, но наибольшую опасность представляют случаи, когда инструмент перфорирует стенку уретры и входит в окружающие ткани. Возникает так называемый ложный ход. После подобной манипуляции отмечаются уретроррагия, повышение температуры тела, озноб. Естественное мочеиспускание после перфорации стенки уретры приводит к проникновению мочи в парауретральные ткани, мочевой инфильтрации, инфицированию клетчатки таза вплоть до развития сепсиса.

Повторные попытки провести катетер или буж в мочевой пузырь вслепую после перфорации уретры, как правило, приводят к тому, что инструмент опять проникает в ложный ход и клиническая ситуация усугубляется.

Диагностировать ложный ход можно с помощью уретрографии (рис. 8.29).

При перфорации стенки уретры и наличии ложного хода эндоуретральные манипуляции противопоказаны. Пациенту необходимо наложить цистостому и провести интенсивную антибактериальную терапию. Через 10–14 дней при условии отсутствия признаков гнойно–септических осложнений приступают к проведению исследований, уточняющих состояние мочеиспускательного канала.

Перфорация стенки уретры инструментами является крайней формой ятрогенного повреждения. Однако даже незначительное повреждение слизистой уретры при, казалось бы, безобидных зндоуретральных манипуляциях может привести к развитию тяжелых осложнений вплоть до развития уросепсиса.

К ятрогенным повреждениям уретры относится и уретровенозный экстравазат. При выполнении уретрограммы в случае введения в уретру контрастного вещества под большим давлением происходит разрыв слизистой уретры в месте стриктуры или облитерации и раствор из уретры проникает в вены подслизистого слоя. На уретрограммах при этом видны заполненные контрастным веществом венозные стволы (рис. 8.30). Уретровенозный экстравазат также может привести к развитию септических осложнений.

Открытые повреждения уретры

Повреждения уретры в любом ее отделе при нарушении целости кожи относятся к открытым.

Открытые повреждения уретры делятся на огнестрельные, колотые, резаные, укушенные и рвано–ушибленные.

Различают изолированные и сочетанные открытые повреждения уретры. Огнестрельные ранения (пулевые и осколочные) практически всегда являются сочетанными и сопровождаются шоком и значительной кровопотерей.

Для огнестрельных ранений уретры характерно значительное повреждение ее стенок и парауретральных тканей с обширной зоной некроза и образованием больших гематом и урогематом с последующим образованием тазовой флегмоны и уросепсиса. Исходом огнестрельного ранения уретры всегда является ее стриктура или облитерация. В отдаленном после ранения периоде могут образоваться мочевые свищи, остеомиелит костей таза, цистит, пиелонефрит, камни почек и мочевого пузыря.

Наиболее тяжелыми являются открытые сочетанные повреждения уретры и прямой кишки в виде огнестрельного ранения или ранения промежности металлическим прутом или деревянным фрагментом при падении с высоты. В последнем случае ранящий предмет проходит через промежность, повреждая уретру, мочевой пузырь и прямую кишку.

Клиническая картина и диагностика.